Papillomavirus femme/homme : symptômes, traitements, vaccin, transmission

Définition : qu'est-ce que le Papillomavirus ? 

Les papillomavirus humains, aussi appelés HPV, sont des virus très fréquents qui touchent aussi bien les hommes que les femmes. L’infection à papillomavirus est la première infection sexuellement transmissible virale. Le cancer du col de l’utérus est, de loin, la maladie la plus courante liée au HPV. La quasi-totalité des cas de cancers du col de l’utérus sont attribuables à l’infection à HPV.

L’infection à papillomavirus est extrêmement contagieuse. Lors d’une infection, les papillomavirus pénètrent dans les cellules de la muqueuse et s’y multiplient. Ils infectent la peau et les muqueuses. On les retrouve le plus souvent au niveau des zones intimes et des voies aérodigestives supérieures : bouche et gorge.

Il existe plus d’une centaine de types de HPV ; beaucoup ne posent pas de problème, mais au moins 14 sont cancérogènes. On distingue donc des HPV à bas risque cancérigène, et des HPV à haut risque cancérigène, dont les conséquences peuvent aller des verrues génitales aux cancers.

Les infections à HPV disparaissent généralement :

• En l’espace de quelques mois sans aucune intervention, grâce à l’immunité ;
• Dans les deux ans qui suivent la date à laquelle elles ont été contractées : environ 90 % d’entre elles ont totalement disparu.

Certains types de HPV peuvent persister et provoquer un cancer du col de l’utérus, mais il s'agit d'un faible pourcentage seulement.

L’infection par certains types de HPV entraîne également un risque de cancers de l’anus, de la vulve, du vagin, du pénis et de l’oropharynx, qui sont potentiellement évitables en utilisant des stratégies de prévention primaire (vaccin anti HPV), analogues à celles proposées pour le cancer du col de l’utérus.

Schéma de l'appareil reproductif féminin

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Chiffres : la fréquence du papillomavirus

Au niveau mondial, le cancer du col de l’utérus est responsable d’environ :

• 250 000 à 300 000 décès ;
• 500 000 nouveaux cas par an : 80 % dans les pays en développement, d’après le Centre international de recherche sur le cancer.

En Europe :

• Près de 65 000 femmes sont touchées ;
• Environ 25 000 nouveaux cas sont recensés chaque année, avec une mortalité de 4,7 %.

En France, on compte chaque année :

• 3 000 nouveaux cas de cancer du col de l’utérus ;
• Plus de 1 000 personnes en décèdent ;
• Un diagnostic de néoplasie cervicale de haut grade ou de cancer est posé chaque année chez environ 30 000 femmes.

Le cancer du col de l'utérus :

• Deuxième cancer le plus courant chez la femme ;
• Environ 445 000  nouveaux cas en 2012.

Deux types de HPV (16 et 18) provoquent 70 % des cancers et des lésions précancéreuses du col de l’utérus.

L’infection HPV est fréquente puisqu’on estime que plus de 70 % des hommes et femmes sexuellement actifs rencontreront un HPV au moins une fois dans leur vie 

Quels sont les symptômes du papillomavirus ?

L’infection à papillomavirus est en général silencieuse : les personnes infectées par les papillomavirus ne présentent souvent aucun symptôme.

Lorsque les HPV s'expriment, on peut observer :

• Sur le plan cutané : de nombreux types de verrues banales.
  • La verrue vulgaire : sur les coudes, les genoux, les mains ou les orteils. Dôme dur et rugueux de couleur chair.
  • La verrue plantaire : située sur la plante du pied, elle a l'allure d'une zone blanchâtre et durcie. On distingue, la myrmécie (unique et ponctuée de petits points noirs), et la verrue en mosaïque (diverses lésions blanchâtres unies).
  • Les verrues planes : fréquentes sur le visage, ce sont de petites élevures de peau de couleur chair.
  • Les papillomes verruqueux : excroissances filiformes sortant de la peau et fréquentes sur la barbe.
• Sur le plan muqueux : les condylomes
  • Aussi appelés verrues génitales. Les condylomes sont sur la peau et se manifestent sous la forme de petites verrues au niveau des organes génitaux. Elles occasionnent des démangeaisons. L'apparition de ces verrues au niveau des organes génitaux externes, chez l'homme ou la femme, doit amener à une consultation médicale.

Chez la femme, les symptômes peuvent se limiter à des saignements génitaux ou des démangeaisons.

Les symptômes du cancer du col de l’utérus, à un stade avancé : 

• Hémorragies irrégulières ou saignements légers entre les règles chez les femmes en âge de procréer ;
• Hémorragies ou saignements après la ménopause ;
• Saignements après les rapports sexuels ;
• Pertes vaginales accrues, parfois malodorantes.

Lorsque le cancer progresse, des symptômes plus graves peuvent se manifester :

• Des douleurs persistantes dans le dos, le bassin ou les jambes ;
• Une perte de poids, de la fatigue, une perte d’appétit ;
• Des pertes vaginales malodorantes et une gêne au niveau du vagin ;
• Un œdème sur une extrémité inférieure ou les deux.

D’autres symptômes graves peuvent se manifester à des stades avancés, en fonction des organes touchés par le cancer.

Cancer du col de l'utérus : quelles sont les causes ?

La cause principale du cancer du col de l’utérus est une infection persistante par un virus qui se transmet par voie sexuelle, le papillomavirus humain ou HPV.

Une vingtaine de papillomavirus humains (HPV) sont à l’origine du cancer du col de l’utérus et l'OMS le reconnait comme étant le premier cancer attribuable à 100 % à une infection virale.

Cependant, les plus fréquents sont le :

• HPV16 : dans 55% des cas.
• HPV18 : dans 12% des cas.

Lorsque ce virus s’installe durablement au niveau du col de l’utérus, il peut provoquer des modifications de l’épithélium : lésions précancéreuses. Ces lésions qui peuvent évoluent vers un cancer, peuvent également toucher d’autres muqueuses et notamment provoquer des cancers anaux ou oro-pharyngés.

Quels sont les facteurs de risques du HPV ?

Un facteur de risque désigne un élément qui peut favoriser le développement d’un cancer.

• Type de HPV : propension du virus à provoquer des cancers. L’infection par le papillomavirus humain est la première cause du cancer du col de l’utérus.
• État immunitaire : les personnes immunodéprimées, vivant avec le VIH, par exemple, sont plus susceptibles de souffrir d’une infection persistante à HPV, qui risque de progresser plus rapidement vers un précancer et un cancer.
• Co-infection avec d’autres agents sexuellement transmissibles : l’herpès simplex, la chlamydiose et la gonorrhée par exemple.
• Précocité des rapports sexuels.
• Nombre d’enfants et âge à la naissance du premier enfant.
• Tabac.
• La multiplicité des partenaires.
• L’utilisation prolongée de contraceptifs hormonaux.

Papillomavirus : qui sont les personnes à risque ?

• Les personnes atteintes d'un déficit immunitaire : traitement à la cortisone ou autres immunosuppresseurs, VIH/SIDA, etc.
• Sur le plan cutané, les enfants et les jeunes adultes, en cas de fréquentation des salles de sports ou des piscines.
• Les personnes en liens avec des animaux : Il est fréquent sur les mains des bouchers, des équarrisseurs ou des vétérinaires. Le HPV 7 est transmis par les animaux.
• Sur le plan génital, les personnes actives sexuellement et en particulier, celles qui ont plusieurs partenaires et qui n'utilisent pas de préservatif.

Contagion : comment se transmet le HPV ?

La période de contamination critique pour les femmes comme pour les hommes se situe au tout début de l’activité sexuelle.

Le HPV est contagieux et se transmet au cours des rapports sexuels et/ou des contacts intimes, même s’il n’y a pas pénétration avec une/des personnes porteuse(s) du virus.

Mode de transmission bien connu :

• Le contact génital peau contre peau ;
• Les doigts lors de caresses intimes.

La plupart des personnes sont contaminées dès le début de leur vie sexuelle.

Le préservatif demeure important, mais n'assure qu’une protection incomplète car les virus peuvent être présents sur des zones de la peau non recouvertes par le préservatif : doigts, testicules, autres zones intimes…

La contagiosité de l’infection à papillomavirus est élevée :  environ 60 % des partenaires de personnes infectées développeront eux-mêmes une infection à HPV.

Durée : combien de temps le papillomavirus reste-t-il dans l'organisme ? 

L'organisme élimine généralement le papillomavirus après 6 à 18 mois, ainsi il n'y a dans ce cas aucun risque particulier de cancer. Seule une infection persistante par certains types de papillomavirus (principalement les types 16 et 18) peuvent causer un cancer du col de l'utérus, à très long terme.

Papillomavirus : qui, quand consulter ?

Un cancer du col de l’utérus peut être suspecté lorsqu’une anomalie est décelée lors d’un examen de dépistage – examen gynécologique et/ou frottis cervico-utérin – ou lorsque des symptômes apparaissent.

Il existe des recommandations pour le dépistage du cancer du col ou des lésions pré-cancéreuses. Un dépistage régulier par frottis est recommandé chez toutes les femmes de 25 à 65 ans. Chez les femmes de plus de 30 ans, la recherche d’HPV à haut risque est conseillée, par le biais du "test HPV". Si des anomalies aux frottis sont détectées, ou si HPV HR (Hauts risques) est positif, il faut faire des analyses plus poussées chez le gynécologue pour faire une colposcopie.

Il est donc conseillé de consulter son gynécologue dès l’apparition de certains symptômes et de bien suivre les rendez-vous de contrôle.

Quelles sont les complications du HPV ?

Dans environ 10 % des cas, l’organisme ne parvient pas à éliminer les virus. L’infection à papillomavirus devient persistante et le risque d’évolution de l’infection à HPV vers une maladie chronique, ou des lésions précancéreuses vers un cancer invasif du col de l’utérus, existe pour toutes les femmes.

Les papillomavirus à bas risque cancérigène :

Elles peuvent être à l’origine de tumeurs bénignes, comme des verrues qui se développent sur les muqueuses anogénitales : vulve, vagin, pénis, anus, comptent parmi les lésions à papillomavirus les plus fréquentes en France.

Elles sont principalement causées par les HPV à bas risque cancérigène : HPV 6 et HPV 11.

Les papillomavirus à haut risque cancérigène :

Elles sont susceptibles de provoquer certains types de lésions précancéreuses et cancers. En cas de symptômes de cancer du col de l’utérus ou en cas de suspicion de cette maladie, il faut procéder à des analyses plus poussées dans un établissement adapté afin d’obtenir un diagnostic et démarrer un traitement.

Elles sont principalement causées par les HPV à haut risque cancérigène : HPV 16 et HPV 18.

• Chez des femmes dotées d’un système immunitaire normal, un cancer du col met 15 à 20 ans à se développer. 
• Chez des femmes présentant un système immunitaire affaibli (celles souffrant d’une infection à VIH non traitée), il peut mettre 5 à 10 ans seulement.

Le cancer du col de l’utérus est curable s’il est diagnostiqué à un stade précoce.

Papillomavirus : examens et analyses

Consultation avec le médecin spécialiste : gynécologue

• Interrogatoire : les antécédents, le suivi gynécologique et les facteurs de risque.
• Examen clinique qui consiste en un examen gynécologique : examen au spéculum, touchers vaginal et rectal et un examen de l’abdomen et des aires ganglionnaires.
• Examens à réaliser pour confirmer un diagnostic :
  • Colposcopie pour biopsier le col au bon endroit et avoir une analyse histopathologique.
  • Examen histopathologique pour diagnostiquer le cancer du col de l’utérus. Des fragments de tissus sont prélevés au niveau des zones du col de l’utérus afin de définir le stade. Celui-ci est déterminé en fonction de la taille de la tumeur et de l’avancée de la maladie dans le bassin et dans les organes.
  • L’IRM du pelvis est l’examen d’imagerie de référence mais, dans certains cas, d’autres examens peuvent être proposés comme une tomographie par émission de positons (TEP), une cystoscopie ou une rectoscopie.
  • Un bilan sanguin adapté à chaque patiente et à la nature du traitement envisagé est également effectué.

Quels sont les traitements du papillomavirus ?

Le traitement dépend du stade de la maladie, et plusieurs options sont envisageables pour traiter les cancers invasifs du col de l’utérus :

• Chirurgie :

Principalement utilisée pour traiter les tumeurs limitées au col de l’utérus, de moins de 4 centimètres. Elle consiste le plus souvent à retirer l’utérus, certains tissus et organes voisins et les ganglions lymphatiques.

• Radiothérapie associée à une chimiothérapie :

La radiochimiothérapie, qui associe une radiothérapie externe, une curiethérapie et une chimiothérapie.

Traitement de référence des tumeurs de plus de 4 centimètres et des tumeurs qui se sont propagées au-delà du col de l’utérus, dans le pelvis.

• Chimiothérapie :

Dans le cas des tumeurs qui ont atteint des organes éloignés (métastases), le traitement repose sur une chimiothérapie et/ou une radiothérapie (le plus souvent externe).

Ces traitements peuvent être utilisés seuls ou associés les uns aux autres.

Selon les cas, ils ont pour objectif de :

• Supprimer la tumeur et/ou les métastases ;
• Réduire le risque de récidive ;
• Ralentir le développement de la tumeur ou des métastases ;
• Traiter les symptômes engendrés par la maladie.

Le choix et l’ordre des traitements dépendent notamment de l’étendue du cancer au moment du diagnostic, qui est déterminée par :

• La taille de la tumeur ;
• Sa profondeur dans la muqueuse du col ;
• Son extension éventuelle aux structures ou aux organes voisins ;
• Son extension éventuelle à des organes plus éloignés (métastases).

Quatre stades, numérotés de I à IV, sont définis grâce à ces critères :

Cette classification des cancers du col de l’utérus a été élaborée par la Fédération internationale de gynécologie et d’obstétrique (FIGO). C’est la classification la plus utilisée.

• Stade I : Localisation limitée au col de l’utérus.
• Stade II : Extension localement au-delà du col, à la partie supérieure du vagin mais sans atteinte de la paroi pelvienne ou du tiers inférieur du vagin.
• Stade III : la tumeur étendue à la paroi du pelvis et/ou au tiers inférieur du vagin et/ou elle bloque un uretère (canal qui conduit l’urine du rein à la vessie), ce qui provoque un gonflement du rein, voire l’empêche de fonctionner.
• Stade IV : Invasion de la vessie, du rectum ou bien elle s’est propagée au-delà de la cavité pelvienne et a formé des métastases dans des organes éloignés (poumons, foie, péritoine).

Les soins palliatifs constituent également un élément essentiel de la prise en charge du cancer afin de soulager les douleurs et les souffrances inutiles causées par la maladie.

HPV : quelles sont les mesures de prévention ?

Pour lutter contre le cancer du col de l’utérus sur tous les plans, il faut mettre en place :

Une prévention primaire :

• Les interventions de prévention, pour les garçons et les filles, sont les suivantes :
  • Éducation à des pratiques sexuelles sans risque, qui consistent notamment à retarder le début de l’activité sexuelle.
  • Promotion de l’utilisation des préservatifs et distribution de préservatifs aux jeunes ayant une activité sexuelle.
  • Mises en garde contre la consommation de tabac.
• Circoncision masculine.
• Vaccination contre le HPV des filles âgées de 9 à 14 ans, avant le début de leur activité sexuelle. Son efficacité pour empêcher l’infection par les HPV inclus dans le vaccin est proche de 100 %. L’OMS considère que les trois vaccins offrent une protection équivalente contre ces cancers.

Une prévention secondaire – dépistage et traitement des lésions précancéreuses :

• Femmes à partir de 30 ans.
• Dépistage et traitement en une seule visite.

Le dépistage et le traitement des lésions précancéreuses chez les femmes à partir de 30 ans sont des moyens rentables de prévenir le cancer du col de l’utérus.

Une prévention tertiaire, pour toutes les femmes :

Diagnostic et traitement du cancer invasif du col de l’utérus et des soins palliatifs.

Quel est le schéma de vaccination ?

Dernièrement l’HAS a recommandé de vacciner tous les garçons sur le même modèle que les filles.

Trois vaccins protègent et sont disponibles :

• Le vaccin Gardasil ^® protège de l’infection contre les deux HPV les plus à haut risques (HPV 16 et 18) ainsi que contre les deux HPV responsables d’environ 90 % des verrues génitales.
• Le vaccin Cervarix ^® protège contre les HPV 16 et 18.
• Le vaccin Gardasil ^® 9 protège contre les HPV 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 et 58.

Le vaccin protège-t-il contre tous les HPV ?

La réponse du Dr Pia de Rheilac :

"La vaccination ne protège pas contre tous les HPV liés au cancer du col de l’utérus, c’est la raison pour laquelle le dépistage par frottis doit être réalisé tous les trois ans de 25 ans à 65 ans, que l’on soit vaccinée ou non".

Recommandations générales

• Recommandé pour toutes les jeunes filles de 11 à 14 ans : 2 ou 3 injections sont nécessaires en fonction du vaccin utilisé et de l’âge.
• Dans le cadre du rattrapage vaccinal : recommandé pour les jeunes filles et jeunes femmes entre 15 et 19 ans.

Recommandations particulières

• Jusqu’à l’âge de 19 ans, chez les garçons et les filles immunodéprimés.
• Dès l’âge de 9 ans, chez les enfants (garçons et filles) candidats à une transplantation d’organe solide.
• Jusqu’à l’âge de 26 ans, chez les hommes ayant ou ayant eu des relations sexuelles avec d’autres hommes.

Le schéma de vaccination diffère selon le vaccin utilisé :

Gardasil® :

• Vaccination débutée entre 11 et 13 ans révolus : 2 doses espacées de six mois : M0, M6.
• Vaccination débutée entre 14 et 19 ans révolus : 3 doses administrées selon un schéma 0, 2 et 6 mois : M0, M2, M6.
• Vaccination pour les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH) jusqu’à 26 ans révolus : 3 doses administrées selon un schéma 0, 2 et 6 mois : M0, M2, M6.

Cervarix ^® :

• Vaccination débutée entre 11 et 14 ans révolus : 2 doses espacées de six mois : M0, M6.
• Vaccination débutée entre 15 et 19 ans révolus : 3 doses administrées selon un schéma 0, 1 et 6 mois : M0, M1, M6.

Gardasil 9 ^® :

• Vaccination débutée entre 11 et 14 ans révolus : 2 doses espacées de six à treize mois.
• Vaccination débutée entre 15 et 19 ans révolus : 3 doses administrées selon un schéma 0, 2 et 6 mois : M0, M2, M6.
• Vaccination pour les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH) jusqu’à 26 ans révolus : 3 doses administrées selon un schéma 0, 2 et 6 mois : M0, M2, M6.

Toute nouvelle vaccination doit être initiée avec le vaccin Gardasil 9 ^® pour les jeunes filles, jeunes femmes et jeunes hommes non antérieurement vaccinés.

En cas de retard, ne pas tout recommencer, mais compléter avec la ou les doses manquantes. Les vaccins ne sont pas interchangeables et toute vaccination débutée avec l'un doit être continuée avec le même vaccin.

Les essais cliniques et la surveillance après la mise sur le marché montrent que les vaccins anti-PVH sont très sûrs et très efficaces pour prévenir les infections à PVH. L’OMS recommande de vacciner les filles âgées de 9 à 14 ans, âge auquel la plupart d’entre elles n’ont pas encore d’activité sexuelle car les vaccins anti-HPV donnent de meilleurs résultats s’ils sont administrés avant l’exposition au HPV.

Certains pays ont commencé à vacciner les garçons ; en effet, la vaccination prévient les cancers génitaux pour les deux sexes et deux des vaccins disponibles empêchent aussi le développement de condylomes génitaux chez les hommes et les femmes.

Sites d’informations et associations

• Vaccination info service
• Site de l'Institut Pasteur 
• Papillomavirus.fr