Rupture du ligament croisé antérieur du genou (LCA) : Traitement chirurgical

Quand faut il opérer ?

La majorité des chirurgiens sépare deux groupes de patients : ceux qui font du sport de façon occasionnelle, ou régulièrement mais sans compétition, et les sportifs compétiteurs.

Le premier groupe bénéficie en principe d’une chirurgie secondaire, après échec d’une rééducation bien conduite, dès lorsque l’instabilité entrave les activités quotidiennes ou le sport.

Le deuxième groupe lui est volontiers candidat à une chirurgie plus urgente dans la mesure où on est certain que cela sera nécessaire à la reprise du sport au plus haut niveau. Il semble malgré tout indispensable d’obtenir la cicatrisation des lésions associées, une articulation non gonflée et mobile

Vue IRM de profil : rupture du LCA

Chaque attitude a ses avantages et ses inconvénients. Cela est l’affaire des spécialistes . En revanche il ne faut jamais oublier « supprimer : » que la rupture du LCA ne mène pas obligatoirement à la chirurgie. Que le plus important en attendant une éventuelle chirurgie, est d’entretenir la trophicité du membre inférieur.

Quelle intervention réaliser ?

La suture directe du ligament croisé antérieur (LCA) ne donne malheureusement pas de bons résultats. En effet celui-ci ne peut cicatriser avec une solidité suffisante.

Le remplacement par ligament artificiel isolé a fait les preuves de inefficacité.

Aucun n’a les propriétés mécaniques de résistance et d’élasticité requis. La plupart cassent à court terme.

Il faut donc songer à un remplacement ligamentaire dont les techniques sont variées.

Prélèvement du transplant au dépend du tendon rotulien, de la rotule et du tibia

le transplant est fait d’une baguette d’os prélevée au dépend du tibia (à gauche) de 9 à 10 mm de tendon rotulien (au milieu) et d’une baguette osseuse d’origine rotulienne (à droite)

le transplant est enfilé dans le genou à travers des tunnels osseux, de bas en haut

les baguettes osseuses sont placées dans l’os, le tendon rotulien à la place du LCA

- Certaines interventions stabilisent le genou en laçant selon des schémas précis des structures prélevées sur le patient autour de l’articulation sans y rentrer. Une des plus efficaces est probablement l’intervention de Lemaire. - L’amélioration des techniques de remplacement ligamentaire à l’intérieur même de l’articulation les a rendu beaucoup plus rare. Certaines se font en partie ou entièrement sous arthroscopie. Cette technique permet par l’intermédiaire de petites incisions d’introduire une fibre optique reliée à une caméra vidéo permettant de mener l’intervention sous contrôle télévisé.

L’intervention la plus réalisée en France est celle de Kenneth Jones (photo 1 à 4). Elle consiste à prélever sur la rotule, tendon rotulien et le tibia, un transplant formé donc d’une baguette osseuse reliée à une bande de tendon rotulien de 9 à 10 mm de large reliée à une 2° baguette osseuse. L’ensemble est placé dans le genou selon une orientation bien précise de façon à ce que les deux baguettes soient ancrées au niveau des fémur et tibia dans des tunnels, fixées par des vis intra-osseuses, la bandelette tendineuse restant elle en intra-articulaire. Cette intervention, dont l’efficacité est démontrée, est réalisable en partie sous arthroscopie. Cela étant l’incision médiane reste nécessaire pour prélever le transplant.

Plus récemment est apparue une intervention entièrement réalisable sous arthroscopie. C’est le « DI-DT » Il s’agit de prélever par une petite incision à la face interne du genou, des tendons (des muscles droit interne et demi-tendineux).

On les place alors sous arthroscopie après avoir fait des tunnels dans le tibia et fémur comme supra. On les fixe alors de la même façon. Cette intervention, entièrement réalisable sous arthroscopie, est prometteuse, mais n’a pas pour l’analyse des résultats le même recul que le Kenneth Jones.

D’autres intervention existent, avec de bons résultats. Il est classique de dire que la meilleure intervention est celle que votre chirurgien maîtrise le mieux.

Les suite opératoires

La rééducation post-opératoire est fondamentale. Elle ne nécessite pas obligatoirement d’aller dans un centre de rééducation mais demande de l’expérience de la part du kinésithérapeute.

Les objectifs sont les suivants : récupérer la mobilité du genou autant en flexion qu’en extension, restaurer la force musculaire du quadriceps (muscle de la cuisse), éviter les inconvénients liés à l’acte chirurgical lui-même. Concernant les détails pratiques, ils varient d’un kinésithérapeute à un autre. L’important est de respecter le cahier des charges.

Les suites opératoires sont en général programmées comme suit : l’appui complet sur le membre opéré est autorisé dès le départ. En effet toutes les études montrent que le transplant n’est pas sollicité mécaniquement. En revanche il est fondamental de garder à l’appui un attelle de genou le maintenant droit , le temps que le muscle de la cuisse reprenne une tonicité suffisante grâce à la rééducation. C’est cela que l’on nomme le verrouillage. Le délai d’obtention varie entre 1 et 3 semaines.

La reprise du sport

Elle dépend du niveau sportif préalable, du type de sport, de l’âge et l’état fonctionnel, du type d’intervention et de son résultat. C’est pour cela qu’un délai précis est difficile à établir. Par exemple on se doute bien qu’un nageur compétiteur âgé de 20 ans retrouvera plus rapidement son niveau de compétition qu’un footballer de loisir de 35 ans. On peut cependant établir une fourchette allant de 3-4 mois à 6-8 mois.