Trisomie 21 (syndrome de Down) : dépistage, causes, espérance de vie

Définition

La trisomie 21, également appelée Syndrome de Down, est une maladie congénitale, c’est-à-dire acquise à la naissance, causée par une anomalie au niveau des chromosomes. Les personnes atteintes du Syndrome de Down ont ainsi un troisième chromosome sur la 21e paire. Cela entraîne de nombreux signes cliniques, les plus fréquents étant l’hypotonie (les muscles sont mous) et le retard cognitif, qui varient d’un patient à l’autre. « Il y a autant de trisomies 21 que de patients. Les symptômes ne sont donc pas les mêmes d’une personne à une autre », explique le docteur Aimé Ravel, pédiatre généticien et directeur des consultations à l’Institut Jérôme Lejeune.

Certains types de malformations sont fréquents : cardiaques, oculaires, digestives ou orthopédiques. Mais chez certains patients, les malformations peuvent être discrètes. De plus, les signes de la trisomie 21 évoluent avec l'âge, et des complications peuvent alors apparaître. « La prévalence de la maladie tend à s’accroître, notamment avec l’augmentation de l’espérance de vie. Beaucoup de Français s’imaginent que la trisomie 21 va disparaître grâce au dépistage et aux traitements, mais c’est loin d’être le cas », ajoute le spécialiste.

Chiffres

En France, on estime qu’il y a 2 370 cas de trisomie 21 par an, selon les chiffres de l’Institut de veille sanitaire (INVS) publiés en 2014. Cela en fait la première cause de handicap mental d’origine génétique dans l’hexagone. On évalue la prévalence à environ 27 grossesses sur 10 000 et 1 naissance sur 770, toutes grossesses confondues, mais cela varie fortement en fonction de l’âge de la mère à la grossesse. Ainsi, plus celle-ci est âgée, plus le risque est important.

On évalue l’incidence à 1/1 500 à 20 ans, 1/900 à 30 ans et 1/100 à 40 ans. Quant au nombre de patients trisomiques en France, « il n’existe pas de registre national sur la trisomie 21, explique le médecin. On extrapole donc le nombre en fonction des quatre registres régionaux, qui donnent pour résultat entre 60 000 et 70 000 patients », indique-t-il. Selon le registre des malformations de Paris publié en 2008, 85% des cas seraient détectés avant la naissance.

Symptômes

Quels sont les symptômes cognitifs de la trisomie 21 ?

Le QI moyen d’une personne atteinte du syndrome de Down est de 50, pour 100 dans la population générale. Mais le retard mental est différent pour chacun des patients. Il n’y a donc pas de « degrés » établit de retard mental, même si dans la forme très rare de trisomie en « mosaïque », le retard mental est plus léger. « On entend parfois qu’il y a plusieurs niveaux de trisomie, mais c’est faux », insiste le docteur Ravel. 

Et d'ajouter : « Quand on mesure le QI d’un groupe d’individus de 4 à 50 ans, on trouvera toujours des personnes avec des QI plus importants. Jérôme Lejeune a fait une étude de la distribution des QI chez les jeunes trisomiques et le résultat a donné une courbe en cloche parfaitement superposable à celle d’individus non trisomiques. Simplement, la médiane se situe à 50 au lieu de 100 », détaille le généticien.

Ainsi, certains trisomiques atteignent l'âge adulte avec une bonne autonomie et en capacité de lire et écrire aisément, quand ce n’est pas le cas pour d’autres. Il faut donc adapter constamment les méthodes d’apprentissages au patient. En effet, l’accompagnement de l’enfant peut faire la différence : « La qualité du suivi médical, la qualité de l’éducation, voire la qualité affective sont des facteurs à prendre en compte », insiste le spécialiste. Un enfant atteint de trisomie 21 peut apprendre et progresser considérablement si les personnes qui l’entourent lui en donnent les moyens.

Quels sont les symptômes physiques de la trisomie 21 ?

Si les personnes atteintes du syndrome de Down peuvent avoir un grand nombre de symptômes différents, certains se retrouvent dans la très grande majorité des cas, leur donnant un "air de famille".

Mais si ces caractéristiques physiques sont reconnaissables, il y a des disparités entre chaque personne trisomique. Ainsi, l’une des caractéristiques les plus fréquentes est la diminution du tonus musculaire global.

Voici les caractéristiques communes à la grande majorité des patients :

• Une hypotonie (tonus musculaire mou).
• Une hyperlaxité des ligaments.
• Un visage plat et rond, un petit nez plus large.
• Des fentes des paupières obliques en haut et en dehors.
• Une petite bouche avec une langue qui a tendance à sortir.
• Une nuque aplatie.
• Un pli palmaire (pli dans les paumes de la main) transverse unique.
• Des mains et les pieds souvent courts et petits.
• Une absence du réflexe de Moro.
• Un retard psychomoteur (tenue assise vers 1 an, marche vers 2 ans).
• Une croissance ralentie, engendrant une taille définitive inférieure à la norme.

Il faut noter que les signes de la trisomie 21 changent et évoluent avec l’âge. L'hypotonie évolue, mais reste présente toute la vie, tout comme l’hyperlaxité.

Complications

Quelles sont les malformations liées à la trisomie 21 ?

La trisomie 21 augmente fortement la probabilité de certaines malformations ou c omplications médicales. « Il est important de faire un bilan large au moment de la naissance, pas forcément le jour même, mais dans les dix jours. Il doit comprendre une échographie cardiaque, car on peut avoir une cardiopathie congénitale, mais aussi une échographie abdominale », explique le médecin.

En effet, certaines malformations sont plus fréquentes chez les personnes atteintes du syndrome de Down, et elles doivent être détectées aussi le plus tôt possible pour être prises en charge.

• Les malformations cardiaques sont présentes dans 30 à 40% des cas. La plus commune est le canal atrio-ventriculaire, suivie par la communication interventriculaire, la communication interauriculaire, la tétralogie de Fallot et la persistance du canal artériel.
• On trouve des malformations digestives dans 10% des cas. Ce sont fréquemment l’atrésie duodénale, l’atrésie de l'œsophage, le pancréas annulaire, l’atrésie anale, la maladie de Hirschsprung…
• Des malformations rénales  peuvent survenir, comme le reflux vesico-uretéral, le syndrome de la jonction…
• Des malformations cérébrales sont possibles, mais rares.
• Des malformations de l’oreille moyenne et interne peuvent appraître.
• Des complications graves en cas de Covid-19 : lorsque les adultes atteints du syndrome de Down contractent ce virus, leur risque de mourir est beaucoup plus élevé que la norme, selon une étude. Ces derniers seraient 4 fois plus susceptibles d'être hospitalisés et 10 fois plus susceptibles de décéder que le reste de la population. Les chercheurs estiment que les différences dans la fonction du système immunitaire peuvent jouer un rôle critique.

Photo : vessie chez un embryon de 11 semaines porteur d'une trisomie 21

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Crédit : X.Compagnion — Image créée lors de mon travail. © CC/Domaine publique - Licence : https://commons.wikimedia.org/wiki/File:T21.JPG

Autres complications

Vision et audition

« Chez les nouveau-nés, il faut garder un œil alerte sur de nombreux points. Il faut ainsi s’assurer que les fonctions sensorielles sont bonnes », explique le docteur Aimé Ravel. « Il y a de nombreux enfants dits autistes trisomiques, alors qu’il n’en est rien. Ils ont en réalité une très mauvaise vision, ou n’entendent pas », précise-t-il. En effet, le retard de langage peut être plus important.

Tous les nouveau-nés trisomiques ont donc un bilan auditif, pour détecter une éventuelle perte auditive conductrice, ainsi qu’un bilan orthoptique spécialisé. « Le port de lunettes de soleil est systématique chez les enfants trisomiques, car les cataractes sont favorisées par les ultraviolets », précise le docteur.

Convulsions et épilepsie

« On annonce dès la première consultation aux parents le risque d’épilepsie de l’enfant trisomique », déclare le médecin. Quand une crise survient, « il faut faire au plus vite un électroencéphalogramme afin de trouver de quel type de crise il s’agit. Quand le traitement est débuté dans les 2 mois, le développement de l’enfant est quasi-normal », rassure-t-il.

Apnée du sommeil

Les apnées du sommeil sont fréquentes chez les enfants touchées par le syndrome de Down, et sont encore plus favorisées par l’obésité. « Les apnées peuvent survenir à partir de six mois. Les signes à repérer sont un bébé spécialement mou, très agité, qui ronfle », précise notre spécialiste.

Problèmes orthopédiques

Du fait du relâchement musculaire, des problèmes orthopédiques peuvent survenir. « Ainsi, le port de semelles orthopédiques dès l’enfance est utile pour anticiper les déformations et éviter de nouvelles complications », recommande le pédiatre généticien.

Pathologies endocriniennes auto-immunes

Le généticien conseille de contrôler une fois par an le bilan thyroïdien : « Une pathologie de la thyroïde arrive à tous les âges de la vie » prévient-il. Ainsi, les patients trisomiques ont un plus grand risque d’être touchés par des pathologies telles que l’hypothyroïdie, une maladie cœliaque, un diabète sucré de type 1… Mais aussi par l’intolérance au gluten.

Risque de certains cancers

La leucémie, ou cancer du sang, survient beaucoup plus fréquemment chez les personnes atteintes de la maladie de Down, à tout âge. Il faut donc être particulièrement vigilant. De même, si les garçons sont le plus souvent stériles, ils ont un risque majoré de cancer des testicules à partir de vingt ans. « Il est prudent de faire, tous les deux ou trois ans, une échographie testiculaire », conseille le médecin généticien.

Reflux gastro-oesophagien

Des reflux gastro-oesophagiens peuvent apparaître, qui doivent être pris en charge rapidement, car des fausses routes répétées peuvent mener à des pneumopathies assez sévères.

Maladies neurologiques

À partir de 40 ans, les patients trisomiques peuvent développer une maladie d’Alzheimer. « C’est pourquoi, à partir de l’âge de 35 ans, un suivi par un médecin spécialisé en trisomie 21 est conseillé : il faut faire des bilans réguliers », recommande le médecin.

Causes

Pour comprendre la cause de la trisomie 21, il faut se plonger dans l’ADN de l’individu. En effet, notre patrimoine génétique est présent dans chacune de nos cellules sous forme d'ADN. Celui-ci est regroupé en 46 chromosomes (23 paires).

Dans chacune de ces paires, chaque chromosome vient de l’un de nos parents. Mais dans la trisomie, on trouve un chromosome supplémentaire dans la paire 21. Dans 95% des cas, c’est un chromosome libre, dans 3% des cas, il s'agit d'une translocation (le troisième chromosome est accolé ou transposé sur un autre chromosome), et dans 2% des cas, d'une mosaïque (des cellules à 47 chromosomes, dont 3 chromosomes 21, coexistent avec des cellules classiques à 46 chromosomes, dont 2 chromosomes 21).

Ce troisième chromosome va alors provoquer des désordres dans la construction de l'individu, causant des symptômes comme le retard mental, la diminution du tonus musculaire, le retard de croissance…

L’apparition de ce troisième chromosome est « un accident génétique » dont on ne connaît pas l’origine. On suspecte que l'exemplaire en trop provient d'une erreur mécanique lors de la fabrication de l'ovule. En effet, ces erreurs de fabrication sont de plus en plus fréquentes quand l'âge de la mère est élevé. Dans la majorité des cas, ces troubles chromosomiques donnent lieu spontanément à des fausses-couches. Il faut également savoir que la trisomie peut survenir sur d'autres chromosomes (trisomie 13 par exemple).

Illustration : caryotype (arrangement standard des chromosomes d'une cellule) d'un garçon trisomique.

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Crédit : U.S. Department of Energy Human Genome Program © CC/Domaine publique - Licence : https://commons.wikimedia.org/wiki/File:21_trisomy_-_Down_syndrome.png

Facteurs de risques

Toutes les femmes peuvent avoir un enfant qui présente la trisomie 21, mais la probabilité augmente avec l’âge.

• À 20 ans, une femme aurait un risque de 1 sur 1 500 d’avoir un enfant trisomique.
• À 30 ans, le risque est de 1 sur 1 000.
• Ce risque passerait de 1 sur 100 à 40 ans et de 1 sur 28 à 50 ans.

« Aujourd’hui, on a tendance à penser qu’il y a moins d’enfants atteints de la trisomie 21 en France grâce au dépistage, mais ce n’est pas le cas », souligne le docteur Aimé Ravel. Selon lui, ces facteurs font que le nombre de nouveau-nés touchés ne diminue pas :

• Le vieillissement de la population. « Les couples font des enfants de plus en plus tard, or l’âge de la mère à une forte incidence sur le risque », rappelle-t-il.
• Il y a de plus en plus de personnes de culture non occidentale dans notre pays. « Certaines de ces cultures refusent l’interruption médicale de grossesse, de sorte que l’on voit énormément de bébés trisomiques issus de culture non occidentale », observe le spécialiste.

Personnes à risque

Chez les parents ayant déjà eu un enfant porteur de trisomie 21 libre, une idée reçue veut que le risque de récidive soit augmenté. Or, il n’est que de 1% jusqu'à l’âge de 40 ans de la mère. Ensuite seulement, il augmente, mais à cause de l'âge maternel.

Pour une personne porteuse de trisomie 21, le risque de transmission est de 50%. En effet, si les hommes touchés par le syndrome de Down sont dans la plupart des cas infertiles, les femmes, elles, ont une fertilité normale.

Dépistage et analyses

Dépistage de la trisomie 21 du premier trimestre

En France, toutes les femmes enceintes, quel que soit leur âge, doivent être informées de la possibilité de recourir au dépistage de la trisomie 21 fœtale (le test de la trisomie 21). Cet examen est remboursé par la Sécurité sociale bien qu’il ne soit pas obligatoire.

La première étape du dépistage se passe dans le 3e mois de grossesse, entre 11 et 13 semaines d’aménorrhée (d’absence de règles).

Trois facteurs sont pris en compte pour ensuite évaluer la probabilité que le fœtus ait une trisomie 21 :

• La mesure de la clarté nucale (un espace situé au niveau de la nuque du fœtus pendant le premier trimestre) du fœtus lors d’une échographie. En effet chez 70 à 75% des fœtus touchés par la trisomie 21, la clarté de la nuque est augmentée.
• Un dosage des marqueurs sériques (des substances sécrétées par le placenta ou le fœtus) par prise de sang.
• L’âge de la mère, puisque le risque augmente après 40 ans.

Le résultat de ce dépistage donnera un risque compris entre 1/10 000 et 1/10. Trois cas de figure vont se présenter :

• Si le risque est inférieur à 1/1 000, le dépistage s’arrête là, car le risque est considéré comme nul.
• Si le risque est compris entre 1/1 000 et 1/51, la mère peut choisir d’aller plus loin et d’effectuer des examens complémentaires.
• S’il est compris entre 1/50 et 1/10, il lui est directement proposé un examen diagnostique.

Le test complémentaire de dépistage

Dans le cas où la probabilité d’avoir un fœtus avec une trisomie 21 est comprise entre 1/1000 et 1/51, un test complémentaire appelé test ADN LC T21 est proposé. Après une prise de sang, on peut trier et doser les différents fragments d’ADN présents dans le sang maternel. Si l’ADN provenant du chromosome 21 est présent en quantité anormalement élevée, alors la probabilité de trisomie 21 est considérée comme élevée. Un examen diagnostique est alors proposé par le médecin.

L’examen diagnostique de la trisomie 21

Quand le risque de trisomie 21 est élevé, un examen diagnostique sera proposé, soit via une amniocentèse (prélèvement d’un échantillon de liquide amniotique) ou via une choriocentèse (prélèvement d’un échantillon du placenta). Il s’agit du seul examen pouvant attester de la présence ou de l’absence d’une trisomie 21, mais les examens présentent un faible risque de fausse couche : 1 cas sur 1000 pour l’amniocentèse et 2 cas sur 1 000 pour la choriocentèse. Rien n’oblige la mère à le pratiquer. Concrètement, après les prélèvements, les chromosomes du fœtus seront analysés. C’est ainsi que l’on pourra attester de la présence ou l’absence du 3e chromosome que la 21e paire. 

Trisomie 21 : quelles prise en charge ?

Réponse du Dr Ravel, pédiatre généticien et directeur des consultations à l’Institut Jérôme Lejeune :

"L’annonce aux parents de la trisomie 21 de leur enfant est un moment très difficile. De tout temps, il a été difficile d’avoir un enfant handicapé : Aristote demandait à ce que les parents ne nourrissent pas leur enfant handicapé pour mettre fin à sa vie. Aujourd’hui, c’est encore plus difficile, car les parents ont l’impression d’être victimes d’une injustice ou d’une erreur médicale. Il y a une espèce de rage en eux, ils sont en grande souffrance. C’est pourquoi il est très important de les suivre au moment de l’annonce du diagnostic, de leur donner les coordonnées de médecins, de centre de rééducation… Le docteur doit avoir un discours rassurant : Bien sûr, c’est une épreuve, mais il y a des solutions pour vivre bien le syndrome de Down aujourd’hui. Quand les parents sont très mal, il peut y avoir un soutien des familles à domicile. Ce qu’on ne dit pas assez tôt aux parents, c’est qu’il faut faire le plus tôt possible les démarches administratives, car les soins pour les personnes atteintes de la maladie de Down sont remboursés à 100% par la sécurité sociale. Donc le médecin doit faire la demande au plus vite et obtenir le remboursement des soins et les allocations pour l’éducation d’enfants handicapés (128 euros par mois)".

Qui, quand consulter ?

Un suivi médical adapté est indispensable du fait du risque accru de certaines pathologies. Le pédiatre puis le médecin traitent va s’occuper de programmer cette surveillance. Cela peut inclure de voir aussi régulièrement des spécialistes en fonction des complications qui peuvent toucher l’enfant, comme un oto-rhino-laryngologiste (ou ORL), un kinésithérapeute, un endocrinologue ou un cardiologue. « En plus de cela, un projet coordonné, éducatif et social, doit être mis en place. Celui-ci permettra le meilleur épanouissement de la personne trisomique et son intégration dans la société », explique le médecin.

Des associations comme la Fédération Trisomie 21 France ou l’institut Jérôme Lejeune peuvent aiguiller les parents. « Mais attention, ce suivi doit se poursuivre à l'âge adulte. Il faut savoir qu’il y a souvent un gros abandon médical des patients adultes. Ils sont parfois placés dans les foyers, où il n’y a pas beaucoup de suivi médical, ce qui peut faire réapparaître des complications », prévient-il.

Traitements

Il n’existe pas de traitement pour « guérir » la trisomie 21, puisqu’elle est inscrite dans les gènes. Néanmoins, les patients doivent bénéficier d’un suivi toute leur vie pour éviter les complications. « Cette prise en charge doit être pluridisciplinaire et précoce », insiste le pédiatre généticien. Le suivi doit non seulement être médical (pour détecter des anomalies, complications ou malformations), mais surtout éducatif.

Lorsqu’ils sont dans un environnement favorable et stimulant, les personnes trisomiques peuvent apprendre plus facilement. Le but est de leur permettre d’acquérir une autonomie satisfaisante une fois adulte, et une intégration dans la société. « Certains parviennent même à s’intégrer dans une certaine mesure dans le monde du travail : il y a par exemple des restaurants qui intègrent des personnes touchées par le syndrome de Down », précise le médecin.

Photo : garçon trisomique

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Crédit : Vanellus Foto — Travail personnel © CC - Licence : https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0/

Espérance de vie

L’espérance de vie des personnes trisomiques a augmenté de manière importante ces 30 dernières années. La médiane dépasse maintenant les 50 ans : cela signifie que la moitié des personnes touchées par le syndrome de Down vivent moins de 50 ans, mais la moitié plus. « Certains patients dépassent les 70 ans, alors qu’on disait encore il y a quelques années qu’ils décédaient tous avant 45 ans, remarque le médecin. Néanmoins, la prévalence tend à s’accroître, en raison de l'allongement de vie des trisomiques ».

FAQ trisomie 21

Quand la journée de la trisomie 21 a-t-elle lieu ?

La journée de la trisomie 21 a lieu tous les ans le 21 mars. L’association « Down Syndrome International » (DSI) a ainsi initié l’opération chaussettes dépareillées pour la journée de la trisomie 21, afin de promouvoir une société plus inclusive de la différence. Cela consiste à porter des chaussettes dépareillées et à poster une photo sur les réseaux sociaux avec le hashtag #Socksbattle4DS.

Sites d’informations et associations

Site d’informations

Page de Santé Publique France sur les anomalies chromosomiques

Recommandations de la Haute Autorité de Santé sur le dépistage de la trisomie 21

Site de l’Institut Lejeune

Associations

Institut Jérôme Lejeune

Fédération des associations Trisomie 21 départementales