Infertilité : symptômes, causes et traitements

Définition : qu'est-ce que l'infertilité ?

On parle d'infertilité lorsqu'il est difficile, pour un couple hétérosexuel, de concevoir un enfant. La probabilité de survenue d’une grossesse à chaque cycle menstruel, chez un couple n’utilisant pas de contraception, est de l’ordre de 20 à 25% lorsque la femme à 25 ans. L'infertilité désigne ainsi une absence de grossesse, malgré des rapports sexuels réguliers (2 à 3 par semaine) non protégés pendant au moins 12 mois. Ainsi, après un an de tentatives, il faut consulter et s’orienter vers un médecin spécialiste des troubles de la reproduction.

"Par ailleurs, lorsqu'il existe un risque d'infertilité - en cas de troubles du cycle menstruel (notamment en cas de cycles irréguliers), endométriose ou après 35 ans - il faut consulter plus tôt : dès 6 mois de tentative infructueuse", indique le Dr Marine Leflon, gynécologue et médecin de la reproduction, à la Clinique des Femmes à Paris.

Chiffres : quelle est sa fréquence ?

D’après les données de l’Enquête nationale périnatale (ENP) et de l’Observatoire épidémiologique de la fertilité en France (Obseff), 15 à 25% des couples sont concernés par l'infertilité au bout d'an de rapports sexuels réguliers. Après deux ans de tentatives, ces chiffres se réduisent : environ 8 à 11% des couples restent touchés par des difficultés de conception.

Quels sont les symptômes de l'infertilité ?

Plusieurs signes peuvent nous alerter :

• les cycles irréguliers (moins de 26 jours ou plus de 35 jours) ; ou l’absence de règles
• l'endométriose (maladie chronique de la femme en âge de procréer qui se caractérise par le développement d'une muqueuse utérine (endomètre) en dehors de l'utérus, colonisant les organes voisins)
• les antécédents d’infection pelvienne (appendicite, infection sexuellement transmissible à chlamydia)
• Chez l'homme, les troubles de l'érection ou de l'éjaculation peuvent être responsables d’infertilité

Infertilité : quelles en sont les causes chez la femme ?

L'infertilité peut avoir plusieurs causes : 

• dans 30% des cas, l'infertilité est d'origine féminine 
• dans 30% des cas, l’origine est masculine
• dans 30% des cas, elle est mixte (origine masculine et féminine)
• et dans 10% des cas, aucune origine n'est retrouvée après un bilan complet des deux membres du couple, on parle alors d’infertilité idiopathique.

Le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) est la première cause d'infertilité chez la femme jeune. Environ 10% des femmes sont concernées. Il s'agit d'un trouble de l’ovulation : libération d'une cellule reproductive (ovocyte) par l'ovaire. Sa définition repose sur plusieurs critères : un excès de production d’androgènes (hormones masculines) par les ovaires qui peut provoquer une acné et une hyperpilosité, un excès de follicules et des troubles des cycles.

L'endométriose est également une cause fréquente de difficultés de conception. "Cette maladie peut entraîner une diminution du stock de follicules (structures en forme de petits sacs se situant dans les ovaires, dans lesquelles se développent des ovocytes), de la perméabilité des trompes et des troubles de l'implantation de l’embryon dans l’utérus", précise le Dr Leflon.

À la naissance, une petite fille possède plusieurs millions de follicules. La décroissance du nombre de follicules et l’altération de leur qualité est un phénomène physiologique qui se produit au cours du temps. Celle-ci peut être plus ou moins rapide jusqu’à la ménopause.

Cette décroissance est responsable d’une chute importante de la fertilité après 35 ans. Au-delà de 40 ans, 50% des femmes ne peuvent plus concevoir ; après 45 ans, la fonction reproductive devient exceptionnelle. L’âge de la femme est donc un élément important à prendre en compte lorsque l’on parle d’infertilité. Si la décroissance folliculaire est accélérée on parle de diminution de la réserve ovarienne, c'est-à-dire un stock insuffisant de follicules ovariens par rapport à l’âge.

"Des causes anatomiques peuvent expliquer les difficultés de conception : une malformation utérine, une obstruction des trompes secondaires à des infections génitales ou à des maladies inflammatoires telles que l'endométriose. Les trompes accueillent l'ovocyte provenant de l'ovaire, guident les spermatozoïdes jusqu’à l’ovocyte permettant ainsi la fécondation (rencontre entre l’ovocyte et le spermatozoïde), puis favorisent la migration de l’embryon jusque dans l'utérus où il va s’implanter", note le Dr Leflon.

Enfin, les polypes de l'endomètre (excroissances bénignes de la paroi interne de l'utérus) et fibromes (tumeurs bénignes constituées de tissu musculaire et fibreux) utérins peuvent expliquer l'infertilité.

Quelle est l'origine de l'infertilité chez l'homme ?

Les anomalies de la spermatogénèse (altération de la fabrication des spermatozoïdes) peuvent entraîner une quantité ou une qualité de spermatozoïdes déficientes. "Il peut s'agir d'azoospermie (absence totale de spermatozoïdes), d’oligozoospermie (diminution du nombre de spermatozoïdes), de tératozoospermie (anomalies morphologiques des spermatozoïdes), d’asthénozoospermie (anomalie de la mobilité des spermatozoïdes), anomalie de la survie des spermatozoïdes après l’éjaculation ou d’infection du sperme", indique le Dr Leflon.

Ces anomalies peuvent être constitutionnelles, secondaires à des pathologies sous-jacentes (diabète, varicocèle) ou dues à l’exposition à des facteurs perturbants la spermatogenèse : tabac, cannabis, alcool, perturbateurs endocriniens, médicaments, chimiothérapie. Les troubles de l’érection et de l’éjaculation peuvent s’ajouter aux troubles de la spermatogenèse.
L’âge est aussi un facteur d’altération de la spermatogenèse.

Quelles sont les causes communes aux deux sexes ?

Certaines maladies touchant des zones du cerveau (telles que l'hypothalamus et l'hypophyse) peuvent engendrer une altération de la production d'hormones induisant une absence d'ovulation ou un déficit de production des spermatozoïdes. Certains traitements anticancéreux (chimiothérapie/radiothérapie) peuvent aussi être responsables d’infertilité. Des facteurs environnementaux (tabagisme, cannabis, alcool, exposition aux perturbateurs endocriniens) sont également incriminés.

Infertilité : quels examens pratiquer chez la femme ?

Un bilan hormonal (prélèvement sanguin) est d'abord effectué pour évaluer la fonction et la réserve ovarienne. L'échographie pelvienne (examen de la sphère génitale féminine : utérus, ovaires et trompes) permet également de mesurer la réserve ovarienne (nombre de follicules présents dans les ovaires), mais aussi, de rechercher d'éventuelles malformations utérines.

"Deux types d'examens peuvent être prescrits pour évaluer l'état des trompes utérines : l'hystérosalpingographie, examen de radiographie qui consiste en une instillation de produit de contraste iodé, injecté dans l'utérus via une sonde et l'hysterosalpingo-foam Sonography (HyFoSy), technique plus récente pour vérifier la perméabilité des trompes à l’aide d’une échographie pouvant être réalisée au cabinet de consultation", affirme le Dr Leflon.

Outre ce bilan initial, d'autres examens peuvent être proposés aux patientes. Par exemple, une échographie spécifique, en cas de suspicion d'endométriose pouvant être complétée par une IRM pelvienne ou encore une hystéroscopie (examen permettant de visualiser l'intérieur de la cavité utérine avec une caméra introduite à travers le col utérin). Un prélèvement vaginal peut également être proposé afin de dépister une anomalie éventuelle de la flore vaginale ou des maladies sexuellement transmissibles. Enfin, dans certains cas, le médecin peut prescrire un bilan spécifique (prélèvement sanguin) pour dépister des anomalies génétiques.

En quoi consiste le bilan d'infertilité masculin ?

Une analyse du sperme et des spermatozoïdes (via un examen appelé spermogramme) permet d'évaluer le volume de sperme puis d’étudier le nombre, l’aspect et la mobilité des spermatozoïdes. Concrètement, l'homme recueille son sperme par masturbation au laboratoire. Ensuite, grâce à ce recueil, le médecin-biologiste effectue le spermogramme ainsi qu’une spermoculture pour détecter d'éventuelles infections. "En cas d'anomalies, des explorations peuvent être prescrites : une échographie des organes génitaux, des dosages hormonaux, des examens génétiques tel qu’un caryotype (étude des chromosomes), une consultation avec un urologue", précise le Dr Leflon.

Quels sont les traitements de l'infertilité ?

Stimulation ovarienne

En cas de troubles de l'ovulation, le médecin propose une stimulation simple de l'ovulation. Il prescrit des hormones sous forme d’injections (gonadotrophines) pour stimuler la croissance et la maturation folliculaire. "Des contrôles réguliers par échographie et prélèvement sanguin sont nécessaires : ils permettent de suivre le développement des follicules (contenant un ovocyte) pour limiter le risque de grossesse multiple et de provoquer l’ovulation au moment opportun. Des rapports sexuels sont alors programmés après le déclenchement de l'ovulation", explique le Dr Leflon.

Insémination artificielle

En cas d'échec de la stimulation simple de l'ovulation, d’infertilité inexpliquée ou lorsque d’autres causes d'infertilité sont impliquées, le médecin propose des techniques d’Assistance Médicale à la Procréation (AMP). Une insémination artificielle (ou intra-utérine) peut, notamment, être effectuée. Cette technique d’AMP consiste à déposer le sperme du conjoint ou d'un donneur, dans l'utérus de la femme, après un recueil de sperme. "On essaye de faire grossir un follicule et, au moment de l'ovulation, le conjoint procède à un recueil de sperme. On sélectionne les meilleurs spermatozoïdes, on les dépose dans la cavité utérine grâce à un petit cathéter afin d'obtenir une fécondation ", note le Dr Leflon.

Fécondation in vitro (FIV)

Lorsque cette technique s'avère infructueuse ou d’emblée, en cas de troubles plus sévères de la fertilité,une fécondation in vitro (FIV) peut être proposée.
Quand la reproduction ne peut se faire de façon naturelle, il est ainsi possible de reproduire la fécondation d'un ovule par un spermatozoïde pour obtenir un embryon, en laboratoire. La FIV se pratique hors du corps de la femme (in vitro), dans des milieux de culture dont la composition est proche de l'environnement naturel des trompes.

En cas d'anomalie sévère des spermatozoïdes, une FIV avec ICSI (Intracytoplasmic Sperm Injection) peut être effectuée. Cette technique consiste à sélectionner un spermatozoïde, puis à l’injecter directement dans l’ovocyte pour obtenir un embryon.

Enfin, il existe plusieurs indications médicales faisant appel au don d’ovocytes, de spermatozoïdes ou d’embryons. Le taux de réussite (accouchement), toute technique d’AMP confondue, est estimée à 20% environ par tentative.

Jusqu’à récemment, l’AMP n’était autorisée en France qu’aux couples hétérosexuels. Depuis la loi de bioéthique du 2 août 2021 , l’AMP est ouverte aux femmes seules et aux couples de femmes, toutes ces techniques peuvent donc leur être proposées (y compris les dons d’ovocytes ou d’embryons).

Quels conseils donner pour limiter le risque d'infertilité ?

Des recommandations en termes d'hygiène de vie doivent être données à toutes les personnes souhaitant concevoir. Une alimentation équilibrée, un poids normal, une activité physique régulière, l'arrêt de substances psycho-toxiques (tabac, cannabis), la consommation modérée d'alcool (un verre de vin par jour maximum) et la faible exposition aux perturbateurs endocriniens (polluants, pesticides) permettent d'optimiser les chances de conception.