Anévrisme aorte abdominale, cérébral... : symptômes, causes, traitements

Définition : qu’est-ce qu’un anévrisme ?

"Il existe plusieurs définitions possibles, en fonction du type d’anévrisme. La définition la plus commune est une dilatation permanente et localisé d’un vaisseau sanguin. Le diamètre à partir duquel on parle d’anévrisme change donc en fonction du vaisseau concerné, de quelques millimètres pour un anévrisme intra crânien, et à partir de 3 centimètres pour un anévrisme de l’aorte abdominale. Du fait de cette dilatation, la paroi du vaisseau devient plus mince et plus fragile, d’où le risque de rupture, entrainant une hémorragie pouvant être mortelle.

Certaines artères sont plus sujettes que d’autres aux anévrismes. Les artères intra crâniennes, l’aorte abdominale, les artères poplitées (derrière le genou), spléniques (vascularisant la rate) ou rénales" répond le Docteur Henri Lamas, Chirurgien vasculaire.

Les différents types d’anévrismes

Il en existe deux types, sacciforme (en forme de sac appendu à l’artère) et fusiforme (correspondant à une dilatation globale de l’artère sur plusieurs centimètres). Les anévrismes sacciformes sont plus fréquents au niveau cérébral, alors que les fusiformes le sont dans le reste de l’organisme.

Les anévrismes des artères cérébrales

"Les anévrismes des artères du cerveau sont les plus fréquents. Ils sont généralement localisés à la base du cerveau et sont en forme de poche. Une rupture d’anévrisme dans le cerveau provoque une hémorragie qui va augmenter la pression intra crânienne et entraîner ainsi des lésions du cerveau. Les anévrismes du cerveau sont responsables de 5 % a 10 % des AVC, et la moitié des AVC chez les moins de 55 ans" précise le Docteur Alister Rogers Neurochirurgien.

Photo d'une angiographie d'un anévrisme sur une artère cérébrale :

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Crédit : Lucien Monfils — Travail personnel - Licence : https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0/

Les anévrismes aortiques

L’aorte est la principale artère de l’organisme, qui sort du cœur et donne de multiples branches pour vasculariser tout l’organisme. Après une première portion ascendante, elle va effectuer une crosse où sont issues les artères pour les membres supérieurs et les artères carotides. Ensuite, l’aorte va cheminer devant la colonne vertébrale et donner les branches vascularisant les intestins, les reins puis les membres inférieurs. Les anévrismes aortiques sont dans l’immense majorité des cas situés dans la portion terminale de l’aorte, en regard du nombril.

La rupture à ce niveau peut entrainer le décès de façon très rapide dans plus de 80 % des cas, malgré une prise en charge en urgence, justifiant le dépistage et le traitement de ces anévrismes.

Schéma : A. Aorte normale - B. Anévrisme aortique thoracique (situé derrière le cœur) - C. Anévrisme aortique abdominal, situé sous les artères rénales 

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Les anévrismes du cœur

Après un infarctus du myocarde, la paroi du cœur peut être fragilisée et former un anévrisme sous la pression des battements du cœur. Cet anévrisme est en forme de poche et se situe le plus souvent au niveau du ventricule gauche. Il peut provoquer une insuffisance cardiaque, des troubles du rythme ou la fabrication de caillots pouvant aller bloquer d’autres artères dans l’organisme, qui vont justifier la mise en place d’un traitement avec des médicaments anticoagulants et anti-arythmiques.

"Une forme particulière est représentée par les anévrismes des artères coronaires, notamment dans le cadre de maladies rares, comme la maladie de Kawasaki, dont on beaucoup parlé récemment en lien avec la pandémie à COVID 19" précise le Docteur Henri Lamas, Chirurgien vasculaire.  

Les autres types d’anévrisme

Des anévrismes peuvent également apparaître au niveau de toutes les artères de l’organisme, mais les localisations les plus fréquentes sont les artères poplitées, rénales et spléniques.

Qu’appelle-t-on un pseudo-anévrisme ?

Réponse du Docteur Henri Lamas, Chirurgien vasculaire et endovasculaire :

« Un pseudo anévrisme, ou faux anévrisme n’a en fait rien à voir avec un anévrisme. Il s’agit d’une plaie d’une artère. Cette plaie entraine un saignement qui se retrouve heureusement contenu par les tissus environnants. A la palpation, on retrouve une masse battante, du fait d’un pouls dans le saignement contenu, mimant un « vrai » anévrisme.

Ces faux anévrismes ne se développent pas spontanément. Il existe à la genèse de la formation un traumatisme au niveau de l’artère. Celui-ci est dans la majorité des cas lié à une intervention chirurgicale (par exemple ponction artérielle pour une coronarographie). Il existe toutefois d’autres causes, comme les accidents ou la toxicomanie par injection

Dans tous les cas, le risque de rupture est très important, justifiant d’une prise en charge chirurgicale en urgence ».

Quelles sont les causes d’un anévrisme ?

Dans les anévrismes de l’aorte abdominale, la cause dans plus de 90 % des cas est l’athérome, maladie entraînant la formation de plaques dans les artères. La réaction inflammatoire va entraîner une destruction progressive de la paroi de l’artère, qui va ainsi se dilater.

On va donc retrouver les facteurs de risques de cette maladie athéromateuse, notamment le tabagisme et l’hypertension artérielle. Le cholestérol n’aurait pas d’effet pour les anévrismes, et le diabète aurait des effets protecteurs. Il faut cependant les traiter pour éviter d’autres conséquences de l’athérome.

Cette maladie va toucher plus fréquemment les hommes (risque multiplié par 5), à partir d’un certain âge (risque multiplié par 15 après 70 ans). Toutefois, les femmes ne sont pas à l’abri puisque même si le risque de développer un anévrisme est plus faible, le risque de rupture les concernant est quatre fois plus élevé.

Certaines maladies peuvent entrainer des anévrismes. Historiquement, les causes infectieuses étaient majoritaires, mais maintenant quasiment disparus. On peut citer les maladies inflammatoires ou du tissu élastique tel que la maladie de Horton ou le syndrome de Marfan, mais cela constitue rarement le phénomène inaugural d’entrée dans la maladie.

Il existe aussi des formes familiales, entrainant des anévrismes chez des patients jeunes.

« S’agissant de l’anévrisme cérébral, la physiopathologie n’est pas établie clairement mais il s’agit de changement de la matrice extracellulaire, réaction inflammatoire du vaisseau et modification hémodynamique » précise le Docteur Alister Rogers, Neurochirurgien.

Enfin, l’anévrisme d’une artère coronaire est la conséquence d’un infarctus du myocarde.

Quels sont les symptômes d’un anévrisme ?

Dans la majorité des cas, le patient vit avec un anévrisme (surtout cérébral) sans le savoir car il n’entraîne aucun signe particulier, aucune gêne.

Pour les cas symptomatiques, les manifestations sont dues soit à la pression provoquée par la poche de l’anévrisme sur les organes voisins, soit par la fabrication de caillots dans l’anévrisme pouvant aller boucher une artère plus loin dans la circulation (embolies).

Les symptômes qui peuvent précéder une rupture d'anévrisme du cerveau sont les suivants :

• Céphalées « sentinelles ». Certains patients se plaignent de maux de têtes quelques jours ou quelques heures avant la rupture de l'anévrisme. Ce type de douleur est appelé les céphalées sentinelles, puisqu'elles annoncent l'hémorragie à venir.
• État de fatigue inhabituel.
• Raideurs ou douleurs ressenties au niveau de la nuque.
• Confusion passagère.
• Nausées.
• « Très rarement des troubles neurologiques sur compression d’un nerf crânien » ajoute le Docteur Alister Rogers, Neurochirurgien.

Les symptômes de la rupture d'anévrisme du cerveau

En cas de rupture d'anévrisme du cerveau, les symptômes sont généralement des douleurs dans la nuque, des douleurs au-dessus ou derrière les yeux, paralysie partielle, troubles de l'élocution, etc. Si l'hémorragie est importante, la personne peut perdre connaissance et tomber dans le coma.

Les symptômes d’un anévrisme de l’aorte abdominale

Lorsqu’un anévrisme de l’aorte abdominale se fissure et risque de se rompre, certains symptômes peuvent apparaître. Ils constituent un signal d’alerte : douleur irradiante soudaine et sévère dans le dos, le ventre, l’aine et/ou la jambe, vomissements et perte de connaissance. Une prise en charge en urgence doit être effectuée dans ce cas.

Quelles sont les personnes les plus à risque ?

Certaines personnes sont plus à risque que d’autres de présenter un anévrisme.

Les personnes à risques d’anévrismes du cerveau

En France, on estime que 5 % de la population développera un anévrisme d’une artère du cerveau au cours de sa vie et plus particulièrement :

• Les personnes obèses.
• Les patients diabétiques.
• Les patients qui souffrent d’hypertension artérielle.
• Les personnes qui ont un excès de lipides dans le sang (cholestérol).
• Les fumeurs et les personnes consommant de l’alcool de façon excessive.
• Les personnes ayant subi un traumatisme crânien.
  
• Les personnes âgées.
• Les personnes qui ont des antécédents familiaux d’anévrisme ou qui souffrent de certaines maladies génétiques pouvant provoquer une fragilité congénitale de la paroi des artères (la maladie de Marfan ou la polykystose rénale par exemple).

Les facteurs de risque d'anévrisme du cerveau sont les suivants précise le Docteur Alister Rogers, Neurochirurgien :

• Sexe féminin.
• Age.
• HTA.
• Antécédents familiaux.
• Athérosclérose.
• Collagénoses.
• Taille de la lésion.
• Irrégularités.
• Localisation.
• Tabac.
• Dyslipidémie.
• Surpoids.
  

Anévrisme cérébral : le tabac facteur de risque confirmé pour les femmes

Le tabac rend les femmes plus à risque de développer des anévrismes cérébraux. Ces éléments ont été confirmés par le biais des travaux de médecins de plusieurs universités américaines.

Selon cette étude parue dans le Journal of Neurology Neurosurgery & Psychiatry en juillet 2020, les fumeuses sont quatre fois plus susceptibles que les non-fumeuses d’abriter dans leur cerveau un anévrisme non rompu. C’est-à-dire une petite poche rempli de sang susceptible de se rompre .

Le risque est encore plus important chez les patientes qui souffrent aussi d’hypertension artérielle. Les chercheurs estiment qu’il est 7 fois plus important que chez les non-fumeuses sans problème de pression artérielle.

Dans le cadre de leurs recherches, les scientifiques ont analysé les résultats de 545 femmes âgées de 30 à 60 ans ayant subi un scanner du cerveau dans 5 grands hôpitaux des USA entre 2016 et 2018. L'imagerie a révélé que 152 des 545 participantes avaient à elles toutes 185 anévrismes cérébraux non rompus.

La plupart des anévrismes étaient situés au niveau de l'artère carotide et mesuraient en moyenne 2 à 5 mm de diamètre. L'hypertension artérielle était plus fréquente chez les femmes présentant des scanners anormaux (46% vs 31%), tout comme le tabagisme actuel et antérieur (57,5% vs 37%). De plus, les fumeuses qui avaient un anévrisme non rompu, avaient tendance à avoir une consommation plus importante de cigarettes que les fumeuses sans anévrisme (20 cigarettes contre 12). Elles fumaient également depuis plus longtemps également (29 ans contre 20 ans  en moyenne).

Dans les deux tiers des cas (66%), aucun traitement actif n'a été administré si ce n'est une surveillance des anévrismes cérébraux. Mais les autres ont été traités par chirurgie eou d'autres interventions invasives.

Les personnes à risques d’anévrismes de l’aorte abdominale

L’anévrisme de l’aorte abdominale touche essentiellement les hommes et survient généralement après 65 ans. Les autres facteurs de risque sont principalement le tabagisme et les antécédents familiaux d’anévrisme de l’aorte abdominale.

Pendant des mois voire des années, l’anévrisme n’est associé à aucune manifestation particulière. Dans de rares cas, des symptômes apparaissent lorsque l’anévrisme devient volumineux : ils annoncent sa rupture. Dans la grande majorité des cas, seule la rupture de l’anévrisme provoque des symptômes dus à la compression des tissus par l’hémorragie.

Quels sont les examens et analyses en cas de symptômes ?

Des examens d’imagerie permettent d’identifier un anévrisme. Une échographie ou un scanner de l’abdomen peuvent visualiser un anévrisme abdominal.

Au niveau du cerveau, le scanner et l’IRM sont très utiles pour repérer l’anévrisme, évaluer sa taille, sa localisation précise, etc. « L’échographie-Doppler ne présente pas d’intérêt pour détecter les anévrismes intracrânien, mais sert à mesurer le flux sanguin cérébrale secondairement à une rupture » ajoute le Neurochirurgien. Et d’ajouter « L’artériographie est une injection des vaisseaux artériels sous radioscopie. Il ne sert pas à voir la localisation du saignement mais la morphologie de l’anévrisme et sert à l’embolisation de ce dernier quand cela est possible ».

Dans un tiers des cas, le diagnostic d’anévrisme est fait chez des patients sans symptômes au cours d’un examen effectué pour une autre raison.

Quelles sont les conséquences et les risques d’un anévrisme ?

En matière d’anévrisme, l’évolution peut parfois être fatale ou au contraire très favorable.

« Pour faire très simple, en cas d’un anévrisme cérébral rompu, nous faisons face à un tiers de décès, un tiers de handicap lourd, et enfin un tiers de récupération chez nos patients » précise le Docteur Rogers, Neurochirurgien.

Si l’anévrisme est découvert à temps, surtout au niveau de l’aorte, l’évolution peut être tout à fait positive avec une prévention de tout risque de rupture grâce à un traitement chirurgical.

De manière générale, les complications des anévrismes sont liées aux effets de l’hémorragie suite à la rupture.

Si vous avez connaissance que vous êtes porteur d’un anévrisme, faites-vous surveiller régulièrement dans un service de neurochirurgie. Il s’agit d’une surveillance qui dépasse les compétences du médecin traitant.

Anévrisme : quels sont les traitements ?

Le traitement adapté va dépendre à la fois du contexte de révélation de l’anévrisme et de sa localisation.

L’anévrisme du cerveau

Quand un anévrisme est découvert avant d’être rompu, le traitement diffère selon sa localisation. Si l’anévrisme est cérébral, la conduite à tenir (opérer ou ne pas opérer) n’est pas consensuelle. « La décision d’opérer ou de surveiller un anévrisme cérébral non rompu dépend de sa localisation, des antécédents du patient et de l’évaluation du risque annuel de rupture fait par une équipe pluridisciplinaire de neurochirurgiens et de neuroradiologues interventionnels » explique le Neurochirurgien.

Un anévrisme du cerveau rompu nécessite une prise en charge en neurochirurgie. Le traitement chirurgical repose sur deux techniques :

• le clippage du collet de l'anévrisme

Cette technique consiste à placer une petite pince (un « clip ») sur le pédoncule qui lie l’anévrisme et l’artère dont il est issu. Le sang ne passe plus dans l’anévrisme et celui-ci diminue progressivement de taille.

• Le traitement endovasculaire par coils

Cette technique consiste à insérer une sonde dans une grosse artère et à la faire cheminer jusqu’à l’anévrisme. Une fois dans l’anévrisme, la sonde délivre de tout petits ressorts de platine (« coils ») qui vont s’enrouler sur eux-mêmes jusqu’à boucher complètement l’anévrisme. Cette technique est pratiquée par des neuroradiologues, sans chirurgie du cerveau, mais les anévrismes ainsi traités peuvent récidiver. Le risque de recanalisation est variable d’une localisation à une autre.

L’anévrisme de l’aorte abdominale

Hors urgence liée à une rupture, un anévrisme de l’aorte abdominale n’est pas systématiquement opéré. Une surveillance échographique régulière est mise en place par un spécialiste (cardiologue, médecin de médecine vasculaire, chirurgien vasculaire) et la chirurgie est prescrite si :

• Le diamètre de l’anévrisme est supérieur à 5 cm ;
• Ce diamètre croît de plus de 1 cm par an.
• Symptômes liés à l’anévrisme : embolies, compression des organes adjacents.

Deux techniques opératoires sont aujourd’hui disponibles :

• la technique chirurgicale

Cette technique consiste à ouvrir le ventre du patient pour aborder directement l’aorte anévrismale et la remplacer par une prothèse. Elle présente l’avantage d’avoir d’excellents résultats sur le long terme, particulièrement en termes de perméabilité et ne nécessite donc pas de suivi particulier après l’intervention.

Toutefois, du fait de l’ouverture de l’abdomen et du clampage de l’aorte, c’est à dire la pose d’une pince chirurgicale pour interrompre temporairement la circulation du sang, cette technique présente un risque de complication sur le court terme plus important et nécessite une convalescence plus longue. Elle est donc plutôt réservée aux patients jeunes et en bonne santé.

• la technique endovasculaire

On introduit ici une endoprothèse dans l’aorte anévrismale en passant par l’intérieur des artères fémorales. L’abdomen n’a pas besoin d’être ouvert et l’aorte n’est pas clampée. Seules deux ponctions ou petites incisions sont nécessaires au niveau des plis de l’aine. Cette technique a l’avantage d’être peu invasive et de présenter un risque de mortalité et de complication moins important que la chirurgie sur le court terme.

En revanche, la technique endovasculaire présente de moins bons résultats sur le long terme et nécessite donc un suivi annuel à vie, par le biais d’ultrasons ou de scanners. Elle est réservée plutôt aux patients âgés ou fragiles.

Le choix de la technique opératoire est décidé en concertation entre le patient et le chirurgien vasculaire, en fonction de l’anatomie anévrismale, des autres pathologies présentés par le patient, ainsi que la préférence pour une technique plutôt qu’une autre

En tout état de cause, en cas de suspicion de rupture d’anévrisme, contactez le SAMU en composant le 15. Un transfert dans l’hôpital le plus proche disposant d’un service de réanimation et d’un bloc opératoire est indispensable.

Peut-on prévenir un anévrisme ?

Les anévrismes du cerveau 

La prévention de l’anévrisme cérébral vise essentiellement à limiter sa progression pour éviter une éventuelle rupture. Ainsi les mesures ordinaires destinées à réduire le risque de maladie cardiovasculaire sont recommandées, à savoir :

• Adopter une alimentation équilibrée.
• Pratiquer une activité physique quotidienne.
• Arrêter le tabac et la consommation d’alcool.

Notons que chez les personnes à risque congénital d’anévrisme (maladies génétiques, antécédents familiaux), un dépistage systématique par IRM peut être mis en place pour identifier d’éventuels anévrismes et des examens réguliers permettent de suivre leur évolution.

L’anévrisme de l’aorte abdominale

La prévention de l’anévrisme de l’aorte abdominale consiste à réduire les facteurs de risque :

• Arrêt du tabac.
• Mesures visant à réduire le taux de cholestérol si celui-ci est élevé.
• Pratique régulière d’une activité physique.
• Perte de poids.
• Contrôle de la pression artérielle.
• Surveillance d’un éventuel diabète de type 2.
• Médicaments : Aspirine et statines.

La prévention consiste également à réaliser un dépistage systématique d’un éventuel anévrisme. Celui-ci est indiqué pour tous les hommes fumeurs et anciens fumeurs, à partir de 65 ans. L’anévrisme est recherché simplement lors d’une échographie abdominale.

Sites d'informations et associations

 France AVC