Cancer de la vessie : symptômes, causes, pronostic, traitements

Définition

La vessie est un organe creux dont le rôle est de stocker les urines produites par les reins avant de les éliminer lors de la miction. Elle est reliée aux deux reins par les uretères et est vidangée par l’urètre. Sa paroi contient des muscles qui, lorsqu’ils se contractent permettent de vider la vessie. Elle a donc un rôle de réservoir. Le cancer de vessie se développe principalement aux dépens des cellules de la couche interne de la vessie ou cellules urothéliales.

Elles peuvent ou non infiltrer le muscle vésical. Bien souvent, avant le stade de tumeur, on peut observer des polypes vésicaux, qui peuvent constituer un état précancéreux et leur ablation est nécessaire pour éviter la transformation maligne. Après l’ablation de polypes vésicaux, une surveillance est nécessaire, car le risque de récidive est important.

Illustration : coupe de la vessie humaine

© Istock

Chiffres

Le cancer de la vessie représente, en France, le cinquième cancer le plus fréquent. Il est également le deuxième cancer des voies urinaires le plus fréquent, après celui de la prostate.

Cancer de la vessie : qui est le plus à risques ?

La réponse du Dr Béguier radiothérapeute

"Son incidence chez les femmes augmente avec le tabagisme chronique féminin plus important depuis quelques décennies, même s’il touche principalement les hommes de plus de 60 ans."

Symptômes

Le cancer de la vessie peut rester silencieux pendant un certain temps, mais dans la grande majorité des cas, le premier symptôme observé est la présence de sang dans les urines, ou hématurie. Celle-ci peut être franche et visible à l’oeil nu, colorant les urines en brun ou en rouge, c’est l’hématurie macroscopique, ou invisible à l’œil nu et détectée à l’examen microscopique, c’est l’hématurie microscopique.

Les autres symptômes peuvent être des brûlures urinaires, des infections urinaires à répétition, des douleurs pelviennes ou encore une sensation de pesanteur dans le bas ventre. Un examen microscopique des urines à la recherche de la présence de sang dans les urines peut être réalisé.

Ces symptômes ne signent pas la présence d’un cancer de la vessie et peuvent simplement cacher une infection urinaire, mais chez un sujet à risque ou s’ils persistent, il est nécessaire de pratiquer des examens complémentaires.     

Facteurs de risques

Le principal facteur de risque de cancer de la vessie est le tabagisme. Plus de la moitié des cancers de vessie sont dus au tabac, que celui-ci soit lié à la consommation de cigarettes, de cigares ou à l’utilisation de la pipe.

D’autres facteurs de risque de cancer de vessie existent. Il s'agit :

• D’une exposition prolongée à des produits chimiques industriels comme les goudrons, la houille, les produits de combustion du charbon ou les amines aromatiques.
• Des médicaments contenant du cyclophosphamide, utilisés pour des chimiothérapies.
• De la radiothérapie de la région pelvienne pour un cancer du col de l’utérus chez la femme ou un cancer de prostate chez l’homme.

À noter : le cancer de la vessie est reconnu comme maladie professionnelle par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS). Des facteurs de risque professionnels doivent être systématiquement recherchés, lorsque le diagnostic de cancer de vessie est posé.

Personnes à risque

Les personnes à risque d’avoir un cancer de la vessie sont :

• Les hommes, qui sont plus touchés que les femmes, même si le tabagisme féminin croissant fait augmenter l’incidence du cancer de la vessie chez les femmes.
• Les personnes ayant déjà eu un cancer des voies urinaires (prostate par exemple).
• Les sujets ayant une inflammation ou une infection chronique de la vessie.
• Les sujets atteints d’une parasitose touchant la vessie comme la bilharziose. 

Les hommes sont plus touchés par le cancer de la vessie à cause de leurs hormones

Une étude co-dirigée par des chercheurs du Cedars-Sinai Cancer Institute et publiée dans la revue Science Immunology  suggère que les hormones sexuelles mâles interfèrent avec la capacité du corps à combattre le cancer de la vessie. Cela expliquerait probablement pourquoi les hommes sont trois à cinq fois plus susceptibles de développer ce cancer que les femmes, mais aussi plus à risque d’en mourir.

"Historiquement, on pensait que les hommes avaient des taux de cancer plus élevés parce qu'ils étaient plus susceptibles d'adopter des comportements qui les prédisposent au cancer, comme le tabagisme", explique le Dr Xue Li, auteur principal et correspondant de l'étude. "Ici, nous avons observé que la biologie du sexe, et pas seulement le comportement, est un facteur important dans le développement du cancer”.

En effet, le Dr Li et son équipe ont découvert que les androgènes interfèrent avec le système immunitaire adaptatif, dont les cellules se souviennent comment réagir aux agents pathogènes avec lesquels le corps a déjà été en contact. Plus précisément, les androgènes semblent bloquer l’activité des cellules tueuses de tumeurs, appelées lymphocytes T CD8+.

Les chercheurs ont étudié un modèle de cancer de la vessie chez la souris, dans lequel des tumeurs plus agressives apparaissent chez les souris mâles, imitant l'incidence observée chez l'homme. Avec ce modèle, ils ont expérimenté l'élimination de diverses cellules immunitaires chez des souris des deux sexes. Lorsqu'ils ont retiré les lymphocytes T CD8 +, les différences entre les hommes et les femmes dans la gravité du cancer ont disparu. Cela suggère que la façon dont les androgènes interagissent avec les lymphocytes T CD8+ contribue aux différences entre les sexes dans le cancer de la vessie.

Par ailleurs, l'équipe a découvert que les tumeurs se développent de façon plus agressive chez les souris avec des niveaux plus élevés d'androgènes. Mais la découverte la plus surprenante a été observée lorsque l'équipe a effectué le séquençage génétique des lymphocytes T CD8+ à partir des tumeurs. Ces cellules immunitaires ont montré plus de signes d'épuisement et de dysfonctionnement chez les mâles, en raison de l’activité des androgènes.

La thérapie par privation androgénique, un traitement clinique courant du cancer de la prostate, a été efficace pour réduire la taille de la tumeur de la vessie chez les souris mâles et a amélioré l'efficacité de l'immunothérapie. Ces résultats peuvent expliquer, en partie, pourquoi les patients masculins et féminins réagissent différemment au traitement par immunothérapie, qui aide les cellules T CD8 + du corps à attaquer les cellules cancéreuses. Ils suggèrent également que les patients masculins pourraient bénéficier davantage de l'immunothérapie lorsqu'elle est associée à une thérapie de privation d'androgènes.

Qui, quand consulter ?

Lorsque des symptômes de cancer de vessie apparaissent, notamment la présence de sang dans les urines, il est nécessaire de consulter son médecin généraliste, qui va effectuer un examen clinique complet et prescrire un examen cytobactériologique des urines qui va confirmer ou non la présence de sang et d’une inflammation urinaire. Au moindre doute, le sujet sera adressé à un urologue qui pratiquera une cystoscopie pour visualiser l’intérieur de la vessie et détecter une éventuelle lésion tumorale.

Sang dans les urines : faut-il consulter ?

Mon conseil de médecin généraliste :

"Il n’est pas normal d’avoir du sang dans les urines même en faible quantité. Même si de nombreuses causes sans gravité peuvent en être à l’origine, il est nécessaire de pratiquer des examens pour en trouver l’origine, notamment chez le sujet à risque."                        

Durée

Le pronostic dépend de plusieurs critères que sont : type de la tumeur, son stade d’évolution, sa taille, le nombre de lésions, l’état général et l’âge de la personne atteinte. Le risque de récidive dépend également de ces facteurs.

Les tumeurs qui n’infiltrent pas le muscle vésical sont des tumeurs qui récidivent facilement : 70% de ces lésions peuvent récidiver au cours de la première année. Le suivi doit donc être régulier et prolongé, après le traitement.

Les tumeurs infiltrant le muscle vésical présente un risque d’envahissement des ganglions et de métastases important. Après traitement, ces sujets doivent être surveillés de près. Le pronostic s’assombrit avec le degré d’extension à distance.         

Les stades d'évolution du cancer de la vessie

Les cancers de la vessie peuvent être classifiés en stades, qui permettront de mieux choisir le traitement et d’évaluer leur pronostic. On utilise le plus souvent la classification TNM. Le « T » prend en compte la taille de la tumeur, le « N » prend en compte l’atteinte ganglionnaire et le « M » la présence de métastases. Ainsi quatre stades sont définis, allant du moins grave au plus évolué.

Contagion

Le cancer de la vessie n'est pas contagieux.

Examens et analyses

Les examens complémentaires ont pour objectif de confirmer le diagnostic de cancer de la vessie et de réaliser le bilan d’extension, dans le but de déterminer le meilleur traitement et d’établir un pronostic.

Les examens permettant de faire le diagnostic sont :

• L’ECBU ou examen cyto-bactériologique des urines qui permet de confirmer ou non la présence de sang dans les urines et d’éliminer une éventuelle infection urinaire.
• La cytologie des urines à la recherche de cellules anormales dans les urines.
• La cystoscopie : l’introduction d’un tube contenant des fibres optiques dans l’urètre permet de visualiser la paroi interne de la vessie, de biopsier les lésions et de les retirer si elles sont de petite taille.
• L’examen anatomo-pathologique des lésions qui permet de confirmer ou non le caractère cancéreux.
• Un bilan biologique sanguin pour vérifier l’état général du sujet.

Photo : un cystoscope flexible

© Creative Commons

Crédit : Michael Reeve — Photographie personnelle © CC - Licence : https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0/

Traitements

Le traitement du cancer de la vessie est choisi en fonction de nombreux critères. Il est généralement déterminé au cours de réunions de concertations pluri-disciplinaires qui regroupent plusieurs acteurs : le chirurgien urologue, le médecin anatomo-pathologiste, le radiologue, l’oncologue médical, le radiothérapeute et d’autres spécialistes en cas de besoin particulier.

L’évolution du cancer, les antécédents du sujet, son état général, les objectifs et les éventuelles contre-indications aux traitements sont des éléments déterminants évalués au cours de ces réunions, à l’issue desquelles une proposition de traitement est faite au patient.

Traitement des tumeurs superficielles de la vessie

Le traitement des tumeurs de vessie non infiltrantes peut utiliser plusieurs techniques :

• La résection trans-urétrale : la tumeur est enlevée par l’urètre, avec conservation de la vessie, à l’aide d’un cystoscope introduit directement dans la vessie.
• La BCG-thérapie : elle correspond à l’instillation dans la vessie  d’une immunothérapie (bacille tuberculeux vaccinal ou BCG) à l’aide d’une sonde. Le but de cette technique est de limiter le risque de récidive. Les opérations d’instillations sont souvent renouvelées en traitement d’entretien.
• La cystectomie ou ablation de la vessie dans sa totalité, lorsque les autres traitements n’ont pas donné de résultat positif.

Traitements des tumeurs infiltrant le muscle vésical

Le traitement de ce type de tumeur doit être plus radical. Il consiste souvent en une ablation totale de la vessie, ou cystectomie, souvent accompagnée de l’ablation des ganglions et parfois des organes voisins comme la prostate, chez l’homme, ou l’utérus et les ovaires chez la femme.

La seconde étape est la chirurgie reconstructrice pour remplacer la vessie. Deux techniques sont possibles :

• L'uréterostomie : il s’agit d’un abouchement direct à la peau, avec une poche à l’extérieur permettant de recueillir directement les urines.
• La création d’une néovessie avec un morceau d’intestin grêle.

Autres traitements

Les traitements associés à la chirurgie peuvent être de la chimiothérapie ou de la radiothérapie, avec leurs panels d’effets secondaires.

La prise en charge comporte également le traitement de la douleur, une prise en charge psychologique et au besoin, une prise en charge sociale.

La stomie

La stomie correspond à l’abouchement des uretères à la peau. Celle-ci peut être définitive ou précéder la mise ne place d’une néovessie (la vessie peut être remplacée par une "néovessie" : le chirurgien confectionne une nouvelle vessie avec un morceau d'intestin grêle). La stomie représente une contrainte que le patient va devoir petit-à-petit accepter. Une aide psychologique est souvent nécessaire pour les patients porteurs de stomies.

La technique de l’uréterostomie consiste à amener les uretères vers l’avant, pour ressortir sur la région abdominale. Ils sont ensuite reliés à la peau par une sonde que l’urologue doit changer toutes les 6 à 8 semaines. L’uréterostomie peut présenter des complications comme des infections au niveau de la sonde, qui peuvent provoquer à terme une insuffisance rénale.

Stomie : quelles sont les complications ?

Mon conseil de médecin généraliste :

"Lorsqu’un sujet est porteur d’une stomie, il doit consulter à la moindre douleur ou apparition de fièvre. Les examens complémentaires doivent être effectués rapidement, notamment les prélèvements bactériologiques.

Le rétrécissement de la sonde d’urétérostomie est aussi une complication fréquente. Ces pourquoi, ces patients nécessitent une surveillance régulière et prolongée en urologie."

Les suites

Les suites du traitement du cancer de la vessie sont différentes pour les hommes et pour les femmes.

Chez les femmes, des troubles gynécologiques peuvent apparaître comme une sécheresse vaginale ou un rétrécissement du vagin, notamment après la radiothérapie, provoquant des difficultés sexuelles. Des traitements hormonaux locaux contenant des oestrogènes peuvent aider à soulager ces effets indésirables.

Chez les hommes, comme la prostatectomie est souvent associée à l’ablation de la vessie, une dysfonction érectile put survenir. Les bandelettes neuro-vasculaires qui se situent de chaque côté de la prostate et qui permettent de maintenir l’érection ne sont pas forcément toujours conservées. Des moyens existent pour palier à ces phénomènes. Le médecin et un sexologue peuvent aider en proposant des solutions comme des médicaments, des injections intra-caverneuses. Il est important de parler très tôt à son médecin de ses difficultés afin qu’aucun impact psychologique ne s’ajoute et pour dédramatiser la situation .                                                                                             

Prévention

La prévention du cancer de la vessie passe par les mesures hygiéno-diététiques de base comme l’arrêt du tabac et de la consommation d’alcool.

Concernant les personnes exposées aux produits cancérigènes au cours de leur travail, doivent effectuer le suivi et le dépistage préconisé, c’est-à-dire 20 ans après l’utilisation des produits.

Sites d’informations et associations

Des sites ’information sur le cancer de la vessie sont accessibles sur internet :

• Le site de la Haute Autorité de Santé : qui donne des informations sur la prise en charge des cancers.
• La plateforme « Cancer info » de l’Institut national du Cancer.
• Le site Urofrance (site de l’association française d’urologie) : qui donne des informations sur les pathologies urologiques fréquentes et sur l’avancée des recherches en matière de traitement.
• Uropage : le site du patient en urologie, créé par un urologue.
• Le site de Ligue nationale contre le cancer.
• Le site de Fédération des stomisés de France : qui permet de trouver de précieux conseils pour mieux vivre avec sa stomie.