Glaucome à l’œil : définition, symptômes, traitements et opération

Définition : qu'est-ce que le glaucome ?

Le glaucome est dû à l’augmentation de la pression à l’intérieur de l'oeil appelée aussi pression intraoculaire. Normalement, celle-ci ne doit pas dépasser 21 mmHg. Le glaucome provoque une altération irréversible du champ de vision en raison de dommages sur le nerf optique. La vision périphérique est d’abord atteinte, puis la vision centrale, pour aboutir à une cécité totale en l’absence de traitement.

Chez de nombreux sujets, les symptômes du glaucome apparaissent même si la pression intra-oculaire est normale, en raison d’une athérosclérose évoluée. Le traitement est le même qu’en cas de glaucome.

Photo : en haut, vision normale, en bas, baisse avancée du champ visuel due à un glaucome

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Crédit : NIH National Eye Institute

Le glaucome à angle ouvert

C’est le plus fréquent des glaucome (plus de 80% des cas). L’angle irido-cornéen (entre l’iris et la cornée) est anormalement ouvert. Ce glaucome est chronique et évolue sur plusieurs dizaines d’années, sans présenter de symptômes. C’est pourquoi son dépistage est essentiel au cors de consultations régulières chez l’ophtalmologiste après 45 ans. Les deux yeux sont généralement atteints.

Le glaucome à angle fermé

Le glaucome aigu à angle fermé survient à la suite d'une augmentation brutale de la pression intra-oculaire. Il s’agit d’une urgence ophtalmologique. Il provoque une douleur oculaire très violente, une baisse de la vision et des halos colorés autour des lumières. La pression intraoculaire s’élève parfois jusqu’à 80 mmHg. L’angle irido-cornéen, alors fermé, bloque totalement l’évacuation de humeur aqueuse. Les crises arrivent souvent en soirée au moment où l'éclairage est faible et où les pupilles se dilatent. Si ce type de glaucome n’est pas traité rapidement, le risque est la cécité définitive. Il est généralement unilatéral, mais les deux yeux doivent être traités préventivement.

Le glaucome aigu se produit généralement chez des sujets qui ont une prédisposition anatomique et une dilatation de la pupille (long séjour dans l'obscurité, stress ou consommation de médicaments qui dilatent la pupille, comme les antispasmodiques, les antihistaminiques, antidépresseurs et dérivés nitrés).

Le glaucome congénital

Il peut survenir dès la naissance ou se manifester au bout de quelques mois. Il atteint généralement les deux yeux. Il peut être isolé ou associé à une malformation oculaire ou à certaines maladies rares. Le mécanisme est un blocage de l’évacuation de l'humeur aqueuse (liquide biologique occupant la chambre postérieure et la chambre antérieure de l'œil).

Chiffres : la prévelance du glaucome 

Le glaucome est une maladie très fréquente qui touche entre 1 et 2% de la population de plus de 45 ans. On estime en France qu’il y a environ 1 million de personnes touchées. Le glaucome chronique est environ deux fois plus fréquent aux Antilles. Cette grande fréquence justifie la mesure de la pression oculaire régulièrement, pendant un examen ophtalmologique, car environ 400 000 personnes restent non traitées car non diagnostiquées.

Il est conseillé de consulter l’ophtalmologiste tous les deux ans à partir de 45 ans.

Dans les pays développés, le glaucome est la première cause de cécité totale. Les autres causes sont la dégénérescence maculaire liée à l’âge et la cataracte. Ces deux maladies peuvent co-exister avec le glaucome.

Quels sont les symptômes du glaucome ?

Les symptômes du glaucome diffèrent selon qu’il s'agisse d’un glaucome à angle ouvert ou à angle fermé.

Le glaucome à angle ouvert reste souvent asymptomatique pendant plusieurs années. Ensuite, la vue périphérique devient brouillée, puis apparaissent des douleurs oculaires et des maux de tête. Sans traitement, le glaucome à angle ouvert provoque la cécité. Généralement, les deux yeux sont atteints.

Les symptômes du glaucome à angle fermé sont :

• une violente douleur oculaire ;
• une vision soudainement floue ;
• la présence de halos colorés autour des sources lumineuses ;
• le rougissement des yeux ;
• des nausées et des vomissements ;
• une perte de vision permanente (en général, la crise n'atteint qu'un œil).

Les symptômes du glaucome congénital apparaissent jusqu’à quelques mois après la naissance et sont :

• des gros yeux larmoyants ;
• un iris aux détails flous ;
• une sensibilité augmentée à la lumière. 

Les causes du glaucome 

Il n’y a pas de réelle cause de glaucome. Il existe des facteurs héréditaires et des facteurs favorisants, ainsi que certaines caractéristiques anatomiques de l’œil.

Les facteurs favorisant le glaucome sont :

• un traumatisme brutal sur l'oeil ;
• une pathologie oculaire : cataracte, myopie sévère, uvéite chronique ;
• certaines maladies comme le diabète, hypertension, les troubles cardiovasculaires, l’hypothyroïdie non contrôlée ;
• la prise de certains médicaments comme les corticostéroïdes administrés directement dans les yeux ou par voie orale. 

Mécanisme de l’augmentation de la pression intra-oculaire

Entre la cornée et l’iris, se trouve un espace appelé chambre antérieure. Elle est remplie d’un liquide appelé humeur aqueuse.

L’humeur aqueuse a plusieurs fonctions :

• maintien de la pression intraoculaire ;
• maintien de la forme du globe oculaire ;
• nutrition de la cornée et le cristallin.

L’humeur aqueuse est en circulation dans l’œil et est renouvelée en permanence.

Le glaucome se manifeste lorsque l’humeur aqueuse ne s’évacue plus. Lorsque l’interruption de cette évacuation est progressive, il s’agit d’un glaucome à angle ouvert. Si le blocage est brutal, il s’agit d’un glaucome aigu à angle fermé. De ce fait, la pression intra-oculaire augmente, ce qui va provoquer une excavation de la tête du nerf optique et détruire les fibres optiques rétiniennes. Le champ visuel périphérique est d’abord troublé puis, en l’absence de traitement, la cécité totale et définitive survient.

Le syndrome exfoliatif, cause fréquente de glaucome exfoliatif

Le glaucome exfoliatif est un glaucome à angle ouvert lié au dépôt sur le trabéculum de particules anormales. Il s'agit d'une complication d'une maladie appelée le syndrome exfoliatif.

Chez les patients atteints de ce syndrome, "le matériel exfoliatif est essentiellement composé de fibrilles anormales qui se déposent progressivement sur certains organes comme le cœur, les vaisseaux, les poumons ou les méninges et principalement sur les structures antérieures de l’œil", décrit un article publié dans le Journal français d'ophtalmologie. Si l'origine de ce syndrome est mal connue, on estime toutefois qu'il s'agit d'une association entre des facteurs génétiques et environnementaux. 

Récemment, des chercheurs de Singapour ont découvert une mutation génétique (gène CYP39A1 fonctionnellement défectueux) liée au syndrome d'exfoliation. Leurs recherches ont été publiées dans le Journal of the American Medical Association (JAMA) le 24 février 2021. Les résultats pourraient ouvrir la voie à de futures recherches sur les causes du syndrome exfoliatif (cause la plus fréquente de glaucome) et ses remèdes potentiels.

Quels sont les facteurs de risques du glaucome ?

Certains facteurs vont augmenter le risque de développer un glaucome. Il s’agit de :

• la consommation de certains médicaments, comme les corticostéroïdes pour le glaucome à angle ouvert, ou les dilatateurs pupillaires, pour le glaucome à angle fermé ;
• la consommation de café peut augmenter transitoirement la pression intra-oculaire ;
• le tabagisme.          

Quelles sont les personnes à risque de glaucome ?

Les sujets à risque de développer un glaucome sont :

• les personnes ayant des antécédents familiaux de glaucome ;
• les personnes âgées de plus de 60 ans ;
• les populations noires, surtout après 40 ans ;
• les populations mexicaines ou asiatiques ;
• les personnes atteintes de diabète ou d’hypothyroïdie ;
• les personnes qui souffrent d’hypotension ou d’hypertension ;
• les personnes ayant une myopie prononcée, une cataracte, une uvéite chronique, etc… ;
• les personnes ayant eu un traumatisme oculaire.

Combien de temps dure un glaucome ?

En l’absence de traitement, le glaucome continue d’évoluer et peut aboutir à la cécité définitive. Le glaucome évolue durant des années.

Le glaucome est-il contagieux ?

Le glaucome n’est pas une maladie contagieuse.              

Qui, quand consulter pour un glaucome ?

En cas de douleur ou de baisse brutale de la vision, il est impératif de consulter un ophtalmologiste en urgence.

De plus, un bilan ophtalmologique régulier est nécessaire chez les sujets à risque, au moins annuellement, et chez tous les sujets porteurs de lunettes ou de verres de contact.

Au cours de cet examen, l’ophtalmologiste prendra la tension oculaire pour s’assurer de l’absence de glaucome.

Quelles sont les complications du glaucome ?

Le glaucome chronique évolue très lentement et les premiers symptômes surviennent environ 10 ans après le début de la maladie. Lorsqu’il est correctement traité, le glaucome évolue peu, et la vision se stabilise. En l’absence de traitement, la lecture et la conduite automobile deviennent difficiles.

La principale complication du glaucome survient après des années d’évolution sans traitement : c’est la cécité totale et définitive. Cette complication reste très rare, car le glaucome est une pathologie bien prise en charge en France.

Quels examens et analyses réaliser en cas de glaucome ?

Les examens à réaliser pour faire le diagnostic et suivre un glaucome sont :

• La tonométrie : c’est le test qui établira le diagnostic de glaucome, puisque c’est lui qui mesure la pression intra-oculaire. Deux techniques sont utilisées. On dirige un jet d’air pressurisé sur l’œil ouvert. C’est la tonométrie à air pulsé. Ce test est rapide et indolore. Après instillation d’un collyre anesthésique, un cône aplati est posé sur la cornée. C’est la tonométrie à aplanation, plus rarement pratiquée. Ce test est rapide et indolore. La pression intraoculaire normale se situe entre 8 mmHg et 21 mmHg.
• La mesure de l’épaisseur de la cornée : l’épaisseur de la cornée influence les résultats de la tonométrie. Si la cornée est épaisse, la pression est surestimée. Si la cornée est mince, la pression est sous-estimée.
• Le fond d’œil : après dilatation pupillaire, le fond d’oeil peut donner des indices de lésions du nerf optique ;
• Le champ visuel : il s’agit d’un test de vision simple et indolore, qui permet d’évaluer si une atteinte du champ visuel est déjà présente.

Tous ces examens sont réalisés par un ophtalmologiste. La recherche d’un diabète peut être faite par le médecin traitant.          

Les traitements du glaucome 

L’objectif du traitement est de prévenir ou de ralentir les conséquences du glaucome. Il s’agit donc de f aire baisser la pression à l’intérieur de l’oeil en améliorant la circulation de l’humeur aqueuse. La perte visuelle déjà acquise est irréversible, c’est pourquoi le traitement doit être commencé le plus précocement possible et le dépistage est donc primordial.

L’ophtalmologiste établit un plan de traitement et de surveillance de l’acuité visuelle. Les possibilités de traitement sont les gouttes oculaires, les médicaments par voie orale, le traitement au laser et la chirurgie. Généralement, le traitement doit être poursuivi à vie.

À noter : la corticothérapie administrée dans les yeux est contre-indiquée chez les personnes qui souffrent de glaucome. Il faut donc toujours préciser la présence du glaucome, en cas de nécessité d’un autre traitement.

Pour le glaucome à angle ouvert

Plusieurs types de traitements existent pour soigner un glaucome à angle ouvert

Les collyres

Les gouttes sont fréquemment prescrites en première intention, car elles provoquent moins d’effets indésirables que les médicaments pris par voie orale. Leur objectif est de réduire la pression intra-oculaire.

On peut donc utiliser des collyres bêta-bloquants, alpha-adrénergiques, analogues des prostaglandines, inhibiteurs de l’anhydrase carbonique et les myotiques. La majorité de ces médicaments agit à la fois en réduisant la production d’humeur aqueuse, et en augmentant son excrétion.

Les effets indésirables sont variables en fonction des collyres utilisés. Il peut s’agir:

• d’une sécheresse de la bouche ;
• d’une baisse de la tension artérielle ;
• d’un ralentissement du rythme cardiaque ;
• d’une irritation oculaire ;
• de fatigue ;
• La posologie doit être strictement respectée ;
• les médicaments par voie orale.

Si les collyres ne sont pas suffisamment efficaces pour réduire la pression intraoculaire, un traitement par voie orale peut être prescrit, avec, par exemple, des inhibiteurs de l’anhydrase carbonique. Cependant, ces médicaments provoquent, en principe, des effets indésirables.

Le traitement au laser

Ce traitement au laser a pour objectif d’aider la circulation de l’humeur aqueuse dans l’oeil. L’intervention est indolore et rapide : elle se pratique en une ou deux séances de 5 minutes. C’est la trabéculoplastie. Elle ne dispense cependant pas du traitement médicamenteux par collyres.

La chirurgie classique

La chirurgie du glaucome consiste en une trabéculectomie. Cette intervention vise à créer une nouvelle voie d'évacuation de l'humeur aqueuse, par l’ablation d’un petit segment de trabéculum (tissu de fibres collagènes situé dans l'angle irido-cornéen de l'oeil).

La pose de tube y est fréquemment associée. Il a pour but de diriger l'humeur aqueuse dans un réservoir derrière l’oeil. La majorité des sujets ayant subi cette intervention pourra se passer de traitement par la suite.

Traitement du glaucome à angle fermé

C’est une urgence ophtalmologique. Plusieurs médicaments peuvent réduire rapidement la pression intraoculaire. Cette prise en charge est généralement suivie d’un traitement par laser ou chirurgie. Les médicaments utilisés sont les inhibiteurs de l’anhydres carbonique par voie intra-veineuse, associé à un traitement oral, compensant la fuite de potassium.

Des agents osmotiques hyperosmolaires provoque un assèchement du cours vitré de l’oeil. Enfin, on y associe des collyres myotiques pour lever le bloc pupillaire et favoriser l’écoulement de l’humeur aqueuse.

Traitement du glaucome congénital

La chirurgie constitue le seul traitement capable de corriger ce type de glaucome. Elle peut se pratiquer dès les premières semaines de la vie.

Comment éviter les récidives ?

Mon conseil de médecin généraliste :

"À la suite d'une première crise de glaucome à angle fermé, un traitement au laser peut prévenir une récidive. Un petit trou est réalisé dans l'iris au laser pour permettre l'écoulement de l'humeur aqueuse accumulée derrière l’iris. Il est souvent indiqué de traiter l’autre oeil à titre préventif".              

Comment prévenir le glaucome ?

La prévention primaire du glaucome passe par plusieurs bons réflexes.

Un examen complet de la vue tous les ans

Plus l’hypertension intraoculaire est détectée tôt, plus le risque de perte visuelle est faible. Il est donc important de réaliser des contrôles réguliers dès quarante ans chez les sujets à risque (en raison de l’âge, des antécédents familiaux, du diabète, etc.). 

En effet, des recherches menées par l'Université de Bradford (Royaume-Uni) ont démontré que le cerveau compenserait les changements oculaires causés par le glaucome. Ainsi, lorsque le patient atteint de glaucome à un stade précoce regarde des objets, il les percevra de la même manière qu'une personne en bonne santé. Si le glaucome reste asymptomatique, ce serait donc en partie lié à la capacité du cerveau à compenser les dommages au nerf optiques occasionnés par cette pathologie.

"Cela souligne pourquoi il est si important de faire tester régulièrement les yeux afin que le glaucome puisse être détecté avant que les dommages ne soient établis. Cela est lié au fait que les personnes atteintes de glaucome ne signalent initialement aucun symptôme : leur cerveau parvient à surmonter une perte de vision de contraste", commente le dirigeant de l'étude, le Dr Jonathan Denniss, optométriste qualifié et chargé de cours à l'Université de Bradford. 

Les résultats de cette étude nous permettent donc de comprendre les raisons pour lesquelles les patients atteints de glaucome signalent peu de symptômes précoces de la maladie.

Maintenir un poids stable et une pression artérielle normale

En effet, la résistance à l’insuline, qui accompagne l’obésité et l’hypertension est un facteur de risque de glaucome.

Protégez vos yeux

En protégeant vos yeux avec des lunettes protectrices lors de la pratique d’activités risquées, vous pouvez prévenir vos risques de glaucome.

La prévention secondaire

La prévention secondaire pour prévenir les récidives des crises aiguës comporte les mesures suivantes :

• éviter l'usage de certains médicaments comme les corticostéroïdes en gouttes oculaires ou par voie orale ;
• avoir une alimentation riche en fruits et en légumes ;
• boire de petites quantités de liquides à la fois pour ne pas augmenter subitement la pression intraoculaire.
• éviter le café et le tabac ;
• faire de l'exercice physique régulièrement peut atténuer certains symptômes du glaucome à angle ouvert ;
• protéger les yeux des rayons ultraviolets en portant des lunettes aux verres teintés qui filtrent 100% des UV.
• limiter le stress, qui peut déclencher une crise aiguë de glaucome à angle fermé.

Sites d’informations et associations

• "Santé et innovation pour vos yeux" : www.guide-vue.fr

• Société française du glaucome, Comité de ligue contre le glaucome : information, consultation et traitement : www.leglaucome.fr