Invagination intestinale aiguë : causes, traitements, complications

Qu’est-ce que l'invagination intestinale aiguë ?

Une invagination intestinale aiguë (IIA) se produit lorsque l ’intestin grêle rentre en lui-même,  un peu à la façon d’une chaussette repliée, appelée intussusception. Elle se manifeste par la pénétration d’un morceau de l’intestin dans une autre partie située plus bas. De façon imagée, comme le montrent les schémas ci-dessous, lors de la constitution de l’IIA, la paroi intestinale se replie "en doigt de gant", entraînant une compression et torsion des vaisseaux vascularisant la paroi intestinale.

Les signes cliniques peuvent être trompeurs et entraîner un retard de diagnostic aux conséquences très graves puisque aboutir à une occlusion et nécrose rapide du grêle.

Il existe deux formes d’invagination intestinale aiguë :

• l'IIA primitive :  forme la plus fréquente qui affecte en particulier les garçons autour de 9 mois ;
• l'IIA secondaire : plus rare, et concerne les enfants de tous âges atteints de pathologies existantes : purpura rhumatoïde, mucoviscidose, diverticule de Meckel.

Schéma d'une invagination intestinale

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© CC Orem Schéma d'une invagination intestinale - Licence : https://creativecommons.org/licenses/by/3.0/

Quelle est sa fréquence ?

L'invagination se voit chez le nourrisson et le jeune enfant. Elle est plus fréquente chez le garçon.

Elle se produit en général entre l'âge de 6 mois et 3 ans.

• 65% des cas apparaissant avant l'âge de 1 an
• 80 à 90% avant l'âge de 2 ans.

C'est la cause la plus fréquente d 'occlusion intestinale dans cette classe d'âge et se produit à peu près également entre les petits garçons et les petites filles avant 4 ans.

Quels sont les symptômes de l'invagination intestinale aiguë ?

Les signes chez un nourrisson

Le nourrisson va présenter des douleurs abdominales aiguës, par crises d’une durée de 5 à 10 minutes. L’enfant présente une pâleur brutale, refuse de s’alimenter et ne bouge plus. Il reste quelques minutes sans douleur (et peut recommencer à jouer), puis la crise revient.

Très vite surviennent des vomissements souvent en jet puis un arrêt du transit (l’enfant n’émet ni gaz, ni selles par l’anus) et des glaires sanglantes sont parfois retrouvées dans les couches.

L’examen clinique, en dehors d’une crise douloureuse, est normal. La palpation du ventre peut parfois retrouver le boudin d’invagination sous le foie à droite.

Les symptômes chez l'enfant plus grand et l'adulte

Les symptômes sont principalement ceux de l'occlusion intestinale, associant vomissements et douleurs abdominales puis un arrêt du transit des selles et des gaz secondairement.

Parfois, la pathologie devient chronique : l'invagination, incomplète, est susceptible de régresser d'elle-même et les douleurs se manifestent par épisodes.

À quoi est dû une invagination intestinale aiguë ?

La cause est souvent inconnue. Le retournement de l’intestin sur lui-même entraîne une inflammation de sa paroi qui se met à gonfler et s’oedématier. Ce gonflement devient un obstacle à la progression du contenu de l’intestin (les selles) qui par effet, de surpression accentue d’une part le phénomène d’ischémie intestinale et d’autre part peut aller jusqu’à un arrêt total de la circulation des selles soit une occlusion intestinale d’évolution rapide.

Cependant, trois causes sont mises en avant :

• Une anomalie intestinale peut provoquer une invagination comme les polypes, un lymphome, un diverticule de Meckel (dans le dernier mètre d’iléon le plus souvent), et une vascularite à immunoglobulines A, (anciennement appelée purpura de Henoch-Schönlein) lorsque le purpura implique la paroi intestinale.
• Les variations saisonnières : le pic d'événement coïncide avec la saison des gastro-entérites virales.
• Aux États-Unis, un vaccin plus ancien contre le rotavirus a été retiré du marché après avoir été associé à une augmentation du risque d'invagination intestinale. 

Existe-t-il un risque avec les nouveaux vaccins ?

Réponse du Dr Nicolas Veyrie : lorsque les nouveaux vaccins sont administrés selon la séquence et le calendrier recommandés, ils ne sont associés à aucun risque cliniquement significatif accru.

Quels sont les facteurs de risques ? 

Les personnes ayant des malformations congénitales de l’appareil gastro-intestinal peuvent constituer une prédisposition et la mucoviscidose représente également un facteur de risque.

Invagination intestinale aiguë : qui sont les personnes à risque ?

Les personnes à risques sont majoritairement les enfants de moins de 2 ans, avec un pic de fréquence chez les nourrissons âgés de 4 à 9 mois.

Au-delà de 4 ans, les garçons sont deux fois plus touchés que les  filles. 

Quelle est la durée d'une IIA ?

Le pronostic est bon si la réduction de l'invagination est effectuée sans délai. Les chances de succès sont directement liées à la durée de l'évolution avant l'intervention.

Après 24 heures, la mortalité devient élevée  par risque de nécrose intestinale.

Est-ce contagieux ?

L'invagination intestinale n’est pas contagieuse

Qui, quand, consulter ?

L'invagination intestinale aiguë du nourrisson constitue une urgence pédiatrique. Elle peut être grave et avoir des conséquences dramatiques si elle n'est pas soignée à temps en raison de la menace d'occlusion intestinale et de nécrose.

Quelles sont les complications d'une invagination intestinale aiguë ?

L’évolution de cette maladie est excellente si elle est prise en charge rapidement. Mais les signes cliniques peuvent être trompeurs et entraîner un retard de diagnostic aux conséquences très graves. Il est assez fréquent que lors de l’échographie, le simple passage de la sonde sur le ventre déplisse l’intestin et tout rentre dans l’ordre.

Il ne faut cependant pas tarder à consulter, car l’invagination intestinale aiguë peut aboutir à une occlusion intestinale, altérant le flux sanguin vers le segment d'invagination, ce qui est susceptible d'entraîner une ischémie, une gangrène et une perforation à l’origine d’une péritonite.

Quel est le pronostic sur cette pathologie ?

Réponse du Dr Nicolas Veyrie : quand elle est correctement prise en charge, elle est d'excellent pronostic et le risque de récidive existe mais demeure très faible. 

Quels sont les examens et analyses de l'IIA ?

Actuellement, l'échographie est le moyen privilégié pour mettre en évidence le retournement de l’intestin. Il est rapide, facile à pratiquer, sûr et relativement peu coûteux.

L’autre examen fondamental reste le lavement baryté qui est pratiqué en milieu chirurgical, en présence du chirurgien pédiatre pouvant intervenir si nécessaire.

Cet examen radiographique du côlon effectué après injection d'un produit de contraste (baryte) par voie anale permet à la fois de voir l’invagination si elle est sur la partie distale du grêle (le plus souvent) et présente également l’avantage de la traiter en même temps  : le passage du produit déplisse l’intestin spontanément. Cette technique ne présente pas de contre-indication et demeure très efficace. Toutefois, une surveillance particulière est utile dans les heures suivant ce traitement au cas où cette méthode serait insuffisante.

Quels sont les traitements ?

La prise en charge globale de la douleur du nourrisson et de l’enfant ainsi que les risques de déshydratation doivent être traités.

• une invagination peut parfois se « désinvaginer » spontanément, mais il ne faut pas trop attendre ;
• la réduction manuelle de l'invagination est parfois possible, en exerçant une contre-pression sur l'intestin jusqu'à disparition du boudin ;
• les lavements thérapeutiques : le lavement baryté peut à lui seul traiter l’invagination, et garantit en général le traitement de l'affection : 
• La réduction par insufflation d'air : si cela ne suffit pas, ou en cas de diagnostic tardif, sous contrôle radiologique, de l'air (lavement pneumatique) sera insufflé pour provoquer la réduction. Au fur et à mesure que l'insufflation progresse, l'air s'accumule de plus en plus. Si l'insufflation d'air fonctionne, les enfants sont gardés en observation toute la nuit afin de vérifier la bonne revascularisation du grêle et l’absence de perforation occulte à distance.
•  La réduction hydrostatique : l'utilisation de l'eau en lavement sous contrôle échographique a été proposée selon les mêmes techniques permettant d'obtenir des réductions contrôlées évitant l'irradiation des patients.

• la chirurgie est pratiquée :
  • lorsqu’il y a des contre-indications d'emblée au lavement et il s'agit la plupart du temps de lésions intestinales graves qui pourront nécessiter une résection chirurgicale ;
  • s'il existe un doute sur la réduction de l'invagination intestinale aiguë obtenue lors du lavement quelle qu'en soit la technique ;
  • en cas d'échec de la réduction, le chirurgien interviendra pour réduire le plus rapidement la partie invaginée et sera pratiquée soit par laparotomie (opération classique à ventre ouvert) et actuellement le plus souvent par laparoscopie (chirurgie mini-invasive guidée par cœlioscopie). Il pourra ainsi désinvaginer l’intestin, vérifier qu’il n’est pas endommagé et toujours rechercher une cause à l’origine de l’IIA et si possible la traiter.

Parfois, la résection d’une partie du tube digestif est nécessaire en cas de lésions irréversibles.

Comment prévenir cette pathologie ?

L’invagination intestinale aiguë n’a aucun traitement préventif à ce jour. Elle ne prévient pas avant d’arriver et aucun examen ne peut prédire si un intestin peut ou non s’invaginer un jour en doigt de gant.

Sites d’informations et associations

Société Nationale Française de Gastro-Entérologie

Msd Manuals