Spondylarthrite ankylosante (spondylite) : symptômes, évolution et traitements

Définition : qu'est-ce que la spondylarthrite ankylosante ?

La spondylarthrite ankylosante est une maladie qui appartient au groupe des spondylarthropathies, qui regroupe plusieurs types de rhumatismes inflammatoires chroniques caractérisés par une atteinte des articulations vertébrales.

Les spondyloarthrites représentent un vaste groupe de rhumatismes inflammatoires. Leurs symptômes peuvent être proches et il est parfois difficile de les différencier. Ce groupe comporte :

• la spondylarthrite ankylosante, qui représente 50 % de ces maladies ;
• les rhumatismes liés aux maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI) (maladie de Crohn, rectocolite hémorragique) ;
• le rhumatisme psoriasique ;
• les arthrites réactionnelles ;
• la maladie périodique : maladie héréditaire caractérisée par des poussées de fièvre, des douleurs articulaires et des douleurs abdominales pendant 2 à 3 jours ;
• le syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter qui associe une inflammation articulaire à une atteinte urologique, oculaire et digestive ;
• certaines infections digestives à Yersinia.

La spondylarthrite ankylosante est un rhumatisme inflammatoire, dont les origines sont multiples, à la fois génétiques, pour les sujets porteurs du gène HLA B27 et environnementales. Cette maladie touche préférentiellement les rachis lombaire et dorsal et les articulations sacro-iliaques, qui s’enraidissent progressivement.

Si la maladie évolue sans traitement, les vertèbres peuvent se souder et former la colonne bambou, qui est totalement raide, en raison de la cicatrice constituée de tissus fibreux consécutive à l’inflammation chronique, qui va progressivement s'ossifier. L’ossification, visible à la radiographie, s’appelle enthésophyte.

Les chiffres de la spondylarthrite ankylosante

La spondylarthrite ankylosante toucherait 0,3 % de la population française, soit environ 300 000 personnes. Les hommes semblent plus souvent atteints que les femmes, mais la proportion hommes femmes tend à se rapprocher d’une égalité entre les deux sexes.

Les formes familiales sont fréquentes, en raison d’une prédisposition génétique par la présence du gène HLA B27. La maladie est très fréquente au sein de certaines populations amérindiennes.

Quels sont les symptômes de la spondylarthrite ankylosante ?

Les symptômes de la spondylarthrite ankylosante commencent vers la fin de la croissance et jusqu’à l’âge d’environ 40 ans. Il existe des formes très rares survenant dès l’enfance.

Les symptômes sont évolutifs et se présentent sous la forme de :

• douleurs de la colonne vertébrale, du bassin et des fesses, plus intenses en fin de nuit et pouvant provoquer des réveils nocturnes ;
• raideur et limitation de la flexibilité du dos : elles prédominent le matin au réveil et diminuent après une période de dérouillage ;
• douleur au talon, au genou ou à la cheville, ou gonflement d’un doigt ou d’un orteil (dactylite) ;
• inflammation de l’oeil (uvéite) : l’œil est rouge et douloureux ;
• douleur au thorax lors d’une toux ou d’une inspiration profonde, du fait de la limitation de la mobilité du rachis dorsal ;
• fatigue, perte d'appétit et de poids, fièvre (rare) ;
• posture rigide ou voûtée ;
• douleurs abdominales, diarrhées par inflammation de l’intestin.

Évolution des symptômes

La spondylarthrite ankylosante évolue par poussées, entrecoupées de périodes où les symptômes sont moins sévères, voire absents.

Quelles sont les causes de la spondylarthrite ankylosante ?

La cause précise de la spondylarthrite ankylosante n’est pas connue. La maladie est causée par un ensemble de facteurs génétiques et environnementaux, souvent intriqués entre eux :

• les facteurs génétiques : la spondylarthrite ankylosante survient surtout chez les personnes qui portent le gène HLA-B27. C’est pourquoi elle est plus fréquente dans certaines familles. Cependant, ce gène est seulement un facteur prédisposant. Le gène HLA-B27 est présent chez 6 % de la population et chez 93 % des personnes atteintes de spondylarthrite ankylosante. Ainsi, seulement de 5 % à 6 % des personnes porteuses de ce gène développent une spondylarthrite ankylosante ;
• les facteurs environnementaux : le tabagisme, les anomalies du microbiote ou une infection par une bactérie du type Klebsielle dans le système digestif seraient des facteurs favorisant le développement d’une spondylarthrite ankylosante .

Spondylarthrite ankylosante : les facteurs de risques

Les facteurs de risques de développer une spondylarthrite ankylosante sont de divers ordres et intriqués entre eux.

L’origine génétique

Certains facteurs génétiques provoquent une prédisposition à développer une spondylarthrite ankylosante. C’est pourquoi plusieurs membres d’une même famille peuvent être atteints. Environ 80 % des sujets atteints de spondylarthrite ankylosante sont porteurs du gène HLA B27. Cependant, ce n’est pas parce que l’on est porteur de ce gène que l’on va forcément développer la maladie.

Une anomalie du système immunitaire

La présence du gène HLA B27 semble provoquer des anomalies immunitaires qui seraient à l’origine du développement de la spondylarthrite ankylosante.

Les facteurs environnementaux

Ces facteurs sont encore au stade d’hypothèse, mais il semblerait que le tabagisme et le déséquilibre chronique du microbiote favoriseraient la survenue de la spondylarthrite ankylosante.

Quel est le lien entre le microbiote et la spondylarthrite ankylosante ?

La réponse du Dr Laurent Grange, Rhumatologue au CHU de Grenoble Alpes et président de l’Association Française de Lutte Anti-Rhumatismale (AFLAR) :

"Le déséquilibre prolongé du microbiote est une piste dans les étiologies potentielles de la spondylarthrite ankylosante. Une étude de greffe de matière fécale de sujets sains sur des sujets malades est en cours."

Spondylarthrite ankylosante : quelles sont les personnes à risque ?

Les personnes à risque de développer une spondylarthrite ankylosante sont :

• les hommes jeunes ;
• les sujets porteurs du gène HLA B27 ;
• les personnes dont un ou plusieurs membres de la famille sont atteints de la maladie.

Quelle est la durée de la spondylarthrite ankylosante ?

La spondylarthrite ankylosante est une maladie chronique. La guérison n’est pas obtenue, mais les traitements permettent de bien soulager les symptômes et de ralentir son évolution. En l’absence de traitement, l’enraidissement articulaire devient majeur et invalidant.

Les traitements peuvent être lourds et contraignants, avec de nombreux effets secondaires. Dans les formes évoluées, le recours à la chirurgie peut avoir lieu en réalisant des arthrodèses ou en posant des prothèses articulaires.

La spondylarthrite ankylosante est-elle contagieuse ?

La spondylarthrite ankylosante n’est pas une maladie contagieuse.

Spondylarthrite ankylosante : qui, quand consulter ?

Lorsque des douleurs lombaires et sacro-iliaques apparaissent et surtout qu’elles ont un caractère inflammatoire, c’est-à-dire qu’elles réveillent la nuit, il est nécessaire de consulter son médecin généraliste. Ce dernier pratiquera les premiers examens de débrouillage, à savoir un bilan biologique, la recherche de la présence du gène HLA B27, et des radiographies. Ensuite, le sujet sera adressé à un rhumatologue, qui mettra le traitement en place et assurera le suivi régulier, une à deux fois par an.

Quelles sont les complications de la spondylarthrite ankylosante ?

La spondylarthrite ankylosante peut être plus pu moins sévère et, si certaines formes se stabilisent, d’autres évoluent progressivement. Les principales complications sont de trois ordres :

• ostéo-articulaires : en progressant, la maladie peut provoquer une destruction des articulations, notamment vertébrales et entrainer une fusion vertébrale, que l’on appelle colonne bambou, qui rend le rachis totalement raide ;
• cardiovasculaires : les personnes atteintes de spondylarthrite ankylosante ont un risque plus élevé d’infarctus du myocarde ou de maladie vasculaire périphérique ;
• ophtalmologiques : une atteinte ophtalmologique est possible en cas de spondylarthrite ankylosante, sous la forme d’une uvéite. Ces sujets nécessitent un suivi ophtalmologique régulier.

Radiographie d'une colonne bambou, complication de la spondylarthrite ankylosante

© Istock

Spondylarthrite ankylosante : examens et analyses

Le diagnostic de la spondylarthrite repose tout d’abord sur l’examen clinique et l’interrogatoire du médecin. Ensuite, les examens complémentaires réalisés sont :

• des radiographies de la colonne vertébrale et des hanches, qui visualiseront des signes indirects de rhumatismes inflammatoires ;
• la recherche du gène HB 27 en sachant que l’absence de ce gène ne permet pas d’écarter la maladie ;
• un bilan biologique complet à la recherche d’un syndrome inflammatoire, notamment une élévation de la vitesse de sédimentation ;
• Un bilan cardiologique complet, à la recherche de complications cardiaques ;
• Un bilan ophtalmologique, à la recherche d’une atteinte oculaire de type uvéite.

Quel est le traitement de la spondylarthrite ankylosante ?

Il n’existe pas de traitement curatif permettant de guérir définitivement la spondylarthrite ankylosante. Cependant, de nombreuses prises en charge physiques et médicamenteuses permettent de contrôler les symptômes, en diminuant l’inflammation et les douleurs.

L’évolution par poussées et crises de la maladie permet d’éviter à certaines personnes d’être traitées en permanence.

Pour les personnes qui souffrent d’une forme plus active de la maladie, avec un risque élevé d’ankylose, un traitement de fond peut être nécessaire.

Cependant, grâce aux traitements actuels, bien qu’ils aient des effets secondaires, les personnes atteintes de spondylarthrite ankylosante peuvent mener une vie quasiment normale.

Les différents axes de traitement sont les suivants.

Le traitement antalgique

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens représentent le traitement classique de la spondylarthrite. Ils permettent de soulager la douleur et l’inflammation. On peut utiliser l’acide acétylsalicylique, l’ibuprofène, mais aussi des médicaments plus puissants, comme le naproxène, le diclofénac, le piroxicam qui doivent être prescrits par le médecin.

Le traitement par anti-inflammatoires non-stéroïdiens est généralement prescrit jusqu’à ce que la douleur et la raideur articulaires diminuent, parfois pendant plusieurs semaines, mais il faut tenir compte de leurs contre-indications et de leurs effets indésirables, sur le long terme, notamment pour le système digestif.

Pris sur une longue période, les anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent entraîner des complications digestives, comme un ulcère de l’estomac, c’est pourquoi ils doivent être pris au cours d’un repas. Le médecin peut alors prescrire un médicament protecteur gastrique, comme l’oméprazole. Les inhibiteurs spécifiques de la COX-2 sont des anti-inflammatoires moins gastro-toxiques. Il ne faut pas consommer des anti-inflammatoires non stéroïdiens sans avis médical.

En cas de douleur intense, le médecin peut pratiquer une infiltration de corticoïdes directement dans les articulations douloureuses. Il s’agit d’anti-inflammatoires puissants qui apportent un soulagement à court terme et qui ne doivent pas être répétées plus de 3 fois dans la même articulation.

Le traitement de fond

Lorsque les AINS ne suffisent pas à atténuer les symptômes, un traitement de fond peut être prescrit.

La sulfasalazine est parfois utilisée lorsque les articulations des membres sont atteintes, mais il n’est pas très efficace sur les douleurs rachidiennes.

Le méthotrexate est également utilisé, mais il peut avoir des effets secondaires sévères, sur les plans hématologique et hépatique.

L’arrivée de traitements récents, les biothérapies comme les anti-TNF-alpha ont permis d’améliorer considérablement la prise en charge des cas graves de spondylarthrite ankylosante.

Ces médicaments récents sont très utilisés pour le traitement des rhumatismes inflammatoires. En cas de spondylarthrite ankylosante, l’étanercept et l’infliximab sont couramment prescrits. Ils diminuent la douleur et la raideur matinale en limitant l'inflammation. Ces médicaments sont très coûteux et sont prescrits en cas d’échec des traitements classiques . Les biothérapies, nécessitent une surveillance médicale plus étroite avec un suivi par des examens complémentaires réguliers.

La physiothérapie

L’activité physique est une part essentielle de la prise en charge de la spondylarthrite ankylosante, pour maintenir une posture correcte et une musculature efficace. Cela permet également de conserver de bonnes capacités respiratoires et cardiovasculaires. Les sports violents ou de contact sont à éviter. Le sport à privilégier est la natation.

L’avis d’un physiothérapeute peut être utile, afin qu’il mette en place un programme d’exercices physiques adapté à la maladie et à sa sévérité. Le travail de la posture est un élément essentiel.

La chirurgie

En cas de spondylarthrite ankylosante grave, après des années d’évolution, les articulations peuvent être très endommagées. Une intervention chirurgicale peut être nécessaire.

La pose de prothèse permet de remplacer l’articulation abîmée, le plus souvent l’articulation de la hanche, parfois le genou. Cette intervention permet de redonner de la mobilité et d’atténuer les douleurs.

Une arthrodèse peut également être proposée pour le rachis. Cette intervention consiste à souder deux vertèbres entre elles lorsque le disque intervertébral est détruit.

Les prises en charge complémentaires

Les prises en charge complémentaires ont plusieurs objectifs.

• Garder une activité quotidienne normale ;

Le plus souvent, la spondylarthrite permet de conserver une activité professionnelle et quotidienne normale. Cependant,les métiers trop physiques ne peuvent pas être exercés. Il ne faut pas hésiter à demander un aménagement du poste de travail auprès du médecin du travail.

• Se faire aider par une personne à domicile ;

En cas de maladie invalidante, il est possible de se faire aider par une tierce personne. Il faut alors se rendre en mairie avec une ordonnance du médecin précisant le nombre d’heures et le rythme de cette aide. Une aide financière exceptionnelle peut être obtenue auprès de la Sécurité sociale.

• Solliciter l’aide des assistantes sociales et faire une demande d’affection longue durée à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie.

Un soutien psychologique peut être utile dans les formes graves et invalidantes de la spondylarthrite ankylosante, surtout si le sujet n’est plus en mesure de travailler et que son handicap le confine à l’isolement. Participer à des groupes de soutien est également un bon moyen d’échanger sur sa maladie. Il est nécessaire que le malade s’informe et connaisse mieux sa maladie et ses traitements. La spondylarthrite ankylosante ne contre-indique aucun vaccin, mais certains traitements de fond contre-indiquent les vaccins vivants atténués.

Le suivi

La spondylarthrite ankylosante étant une maladie chronique, elle nécessite d’être traitée pendant de nombreuses années. Elle évolue souvent par poussées, qu’il est nécessaire d’évaluer afin d’adapter le traitement le plus précisément possible. On peut utiliser des scores d’activité de la maladie, basés sur l’évaluation d’un groupe de signes et sur la consommation médicamenteuse.

En cas de douleur ou de rougeur d’un œil, ou d’hyper-sensibilité à la lumière, il faut consulter rapidement un ophtalmologiste pour éliminer une uvéite.

Prévention de la spondylarthrite ankylosante

Il n'existe pas de moyen de prévenir la spondylarthrite ankylosante. Toutefois, des mesures hygiéno-diététiques permettent de limiter l’intensité et la fréquence des crises douloureuses.

Mesures préventives en période de douleurs :

• ne pas solliciter les articulations douloureuses ;
• favoriser le repos ;
• adopter des postures adaptées ;
• se faire masser doucement sur les zones douloureuses, par un kinésithérapeute.

Mesures préventives en dehors des périodes de crise :

Certaines règles d'hygiène de vie peuvent aider à préserver au maximum la souplesse des articulations et du rachis. Il s’agit donc :

• de faire de l’exercice physique régulièrement : la diminution des douleurs après une période d’échauffement est facilitée par la pratique d’une activité physique régulière.
• d’étirer ses articulations plusieurs fois par jour et faire des exercices respiratoires ;
• de prendre la posture du « chat », qui consiste à alterner dos rond et dos creux à quatre pattes, plusieurs fois par jour, ce qui assouplit le rachis ;
• de dormir sur un matelas ferme avec un oreiller plat ;
• de dormir sur le dos ou sur le ventre, en alternance, et éviter de dormir sur le côté ;
• de pratiquer une activité sportive douce, comme la natation, qui est le sport idéal pour garder son dos musclé et souple ;
• d’éviter de rester assis ou debout trop longtemps sans bouger les articulations ;
• de ne pas porter de charges lourdes et apprendre à protéger son dos en pliant les genoux pour soulever les objets pesants ;
• de conserver un poids stable, pour éviter de surcharger les articulations ;
• d’arrêter de fumer pour protéger son système cardio-vasculaire ;
• de pratiquer une activité de relaxation, car le stress peut augmenter les douleurs.

Spondylarthrite ankylosante : sites d’informations et associations

Des sites d’informations et d’intérêt sur la spondylarthrite ankylosante sont consultables sur internet.

• Carenity : le premier réseau social francophone proposant une communauté dédiée à la spondylarthrite ankylosante. Elle permet aux patients et à leurs proches de partager leurs témoignages et leurs expériences avec d'autres patients.
• Société française de rhumatologie : ce site conçu pour les médecins rhumatologues comporte aussi une section grand public sur la spondylarthrite ankylosante.
• Association Française de Lutte AntiRhumatismale (AFLAR)
• Ankylosing Spondylitis International Federation (ASIF)
• Association France Spondylarthrites (AFS) : proposer une aide fiable et adaptée, un site internet en constante actualisation et évolution, une écoute téléphonique au 05 55 21 61 49, un magazine tri-annuel 32 pages en couleur avec une information médicale validée et une revue de presse exhaustive sur la pathologie. Activités : Rencontres locales, conférences, congrès, sélinaires, soutenir la recherche médicale. Contact : [email protected]