Hernie hiatale : symptômes, complications, traitements et chirurgie

Survenant lorsqu’une partie de l’estomac remonte dans le thorax, la hernie hiatale est sans gravité ce qui n’est pas le cas de ses complications potentielles avec, en premier lieu, le reflux gastro-œsophagien (RGO).

Qu'est-ce que la hernie hiatale

La hernie hiatale est l'une des pathologies les plus courantes qui concernent le tube digestif.

"On confond souvent hernie hiatale et reflux gastro-œsophagien. En soit, la hernie hiatale est une malposition de l’estomac qui, au lieu d’être situé exclusivement dans l’abdomen, voit une partie plus ou moins importante remonter au-dessus du diaphragme à travers l’orifice naturel qu’on appelle le hiatus diaphragmatique. Le passage d’un organe à travers un orifice naturel s’appelle une hernie qu’elle soit inguinale, scrotale ou hiatale", souligne le Dr Philippe Godeberge, Gastro-entérologue et auteur de "Qu'est-ce que tu as dans le ventre" (Ed. Hachette).

Radiographie d'une hernie hiatale @Hellerhoff — Travail personnel, CC BY-SA 3.0

La zone où l'œsophage rejoint l'estomac est appelée jonction œsogastrique ou "cardia". Selon sa position par rapport au diaphragme on distingue 4 types de hernies hiatales :

Type I : la hernie par glissement

La jonction œsogastrique glisse au-dessus du diaphragme dans le thorax, entrainant une partie plus ou moins importante de l'estomac. C'est de très loin le cas de figure le plus fréquent. La hernie par glissement peut favoriser un reflux gastro-œsophagien avec son cortège de brûlures et de régurgitations.

Type II : la hernie par roulement

La jonction œsogastrique reste à sa place physiologique dans l'abdomen, sous le diaphragme. Mais une partie de l'estomac se glisse à travers un hiatus élargi, comme si elle roulait dans le thorax en formant une poche intra-thoracique. Plus rare, cette forme peut déclencher des problèmes de digestion.

Type III : la hernie mixte

Cette forme est caractérisée par une association de la hernie par glissement et de la hernie par roulement. Les très grosses hernies sont en pratique toujours mixtes.

Type IV : la hernie géante

Très rare, ce type de hernie prend la forme d’une véritable éventration diaphragmatique à travers laquelle non seulement tout l'estomac est passé dans le thorax, mais aussi des organes abdominaux, comme le côlon, l'intestin grêle, la rate, voire le pancréas. Elle s'observe après un traumatisme ou chez la personne âgée. Elle a pu se former très lentement et être parfois paradoxalement très peu symptomatique.

Est-ce une affection courante ?

La hernie hiatale est très fréquente et observée dans certaines études dans plus d'un cas sur deux. Mais, elle est le plus souvent très petite, sans conséquence, et intermittente comme toutes les hernies. Les auteurs de certaines études précisent que les hernies hiatales de type I sont les plus fréquentes (environ 90 % des cas) et que les hernies de types IV sont très rares (moins de 1 % des cas).

10 à 15 % de la population ayant des signes de reflux gastro-œsophagien ont une hernie hiatale indique la Société Nationale Française de Gastroentérologie.

Quels sont les symptômes de la hernie hiatale ?

"La plupart des hernies ont une petite taille et sont totalement dépourvues de symptômes. Dans la majorité des cas, elles sont découvertes lors d’examens prescrits dans le cadre de la recherche d’un reflux gastro-œsophagien", explique le Dr Godeberge.

Quand les hernies hiatales sont accompagnées de symptômes, il s’agit le plus souvent d’un reflux gastro-œsophagien (RGO), une sensation de brulure dans la poitrine qui augmente lorsque l’on se penche en avant. Le RGO peut être associé à des régurgitations acides notamment au coucher. "Il s’agit d’un critère diagnostic majeur", souligne le Dr Godeberge

Il existe d’autres manifestations possiblement liées là encore au RGO, mais elles sont plus rares et l'implication du reflux plus aléatoire. Il s’agit de :

• Douleurs au creux de l’estomac ;
• Toux la nuit en raison d’une irritation des bronches par ces régurgitations en position allongée ;
• Maux de gorge ;
• Douleurs dorsales en ce qui concerne les reflux sévères.

Les causes

Le passage de l’estomac au travers du hiatus diaphragmatique est principalement dû à une défaillance de ses systèmes d’amarrage ligamentaires. Ces ligaments arrimant la jonction œsogastrique au diaphragme sont en effet trop lâches pour des raisons qui ne sont pas clairement identifiées.

Cette laxicité anormale pourrait être liée à une malformation congénitale du diaphragme, à un traumatisme ou à une augmentation de la pression dans l’abdomen.

Les facteurs de risques

L’âge est le principal facteur de risque. Les autres facteurs de risque de la hernie hiatale sont :

• Le surpoids ou l’obésité ;
• La grossesse ;
• Le tabagisme ;
• La toux chroniqu e, qui favorise l’augmentation de la pression dans l’abdomen ;
• Les efforts intenses ;
• La défécation difficile en raison d’une constipation persistante ;
• La pratique intensive de la musculation avec des charges lourdes.

Les hernies hiatales par roulement sont également plus fréquentes chez les personnes ayant subi une intervention chirurgicale au niveau de l’œsophage ou de l’estomac.

Personnes à risque

Si la hernie hiatale est le plus souvent découverte après la cinquantaine lors d'examens digestifs, elle est également plus fréquente dans les pays occidentaux. Les femmes sont aussi plus susceptibles de développer des hernies hiatales que les hommes, en raison des pressions exercées dans l’abdomen lors de leurs grossesses.

Qui, quand consulter ?

Un reflux persistant ou résistant aux traitements surtout après 50 ans doit conduire à une consultation. La dégradation de qualité de vie provoquée par les réveils nocturnes, des douleurs importantes irradiant dans le dos, ou des signes de gravité (gêne à la déglutition, anémie) doivent aussi amener à prendre rendez-vous auprès de son médecin.

Quelles sont les complications ?

La plus fréquente est l’œsophagite, mais il s’agit en fait d’une complication du reflux gastro-œsophagien.

Les autres complications possibles sont un endo-brachy-œsophage (transformation du revêtement du bas œsophage en muqueuse intestinale).
Enfin, dernière complication très rare et concernant uniquement la hernie hiatale de type II : l’« étranglement » (volvulus) de l’estomac qui survient lorsque la partie supérieure de l’estomac vient se coincer (s’étrangler) au niveau de sa jonction avec la partie basse de l’œsophage. Cette zone n’est dans ce cas plus vascularisée avec des risques de nécrose. Cette complication majeure est une urgence chirurgicale.

Examens et analyses

Après un examen clinique, le médecin généraliste ou le gastro-entérologue prescrit des examens permettant de confirmer le diagnostic d’une hernie hiatale et d’éliminer d’autres causes possibles. Parmi eux, on trouve la gastroscopie qui permet de visualiser l'œsophage et la paroi de l'estomac.
Le médecin peut aussi prescrire au besoin une radiographie du thorax et un scanner du thorax et de l'abdomen.

Quels sont les traitements de l'hernie hiatale ?

"Dans certains cas, les hernies hiatales n’ont pas besoin d’être traitées. Ce qui doit l’être c’est ce qui est à l’origine des symptômes à savoir le reflux gastro œsophagien. Cependant, il est vrai que lorsque la hernie atteint une « certaine » taille, elle devient un facteur de sévérité du reflux", souligne le Dr Godeberge.

Médicaments

"Le traitement d’une hernie hiatale est celui du reflux gastro œsophagien avec un régime, une perte de poids, et éventuellement des médicaments qui luttent contre l’acidité", explique le Dr Godeberge.

Les traitements médicamenteux reposent en effet sur des pansements gastriques ou des antiacides, parfois des pro-kinétiques (médicaments améliorant la motilité gastro-intestinale) ou des anti-sécrétoires.

"Mais il n’existe pas de traitement qui ferait disparaître le reflux de façon définitive : on peut juste contrôler les symptômes. C’est la même chose pour la hernie hiatale", explique le Dr Godeberge.

Chirurgie

"La chirurgie n’est indiquée que dans de très rares cas. Elle ne l’est que quand la hernie hiatale est symptomatique en raison non pas d’un reflux gastro œsophagien, mais de son volume. Chez les personnes âgées, le volume de ce qui remonte est tellement volumineux (la quasi-totalité de l’estomac parfois) qu’il devient compressif. Les personnes qui sont concernées sont essoufflées lorsqu’elles mangent. C’est dans ces cas précis qu’il existe une indication chirurgicale spécifique à la hernie hiatale", explique le Dr Godeberge.

L’intervention chirurgicale consiste à replacer l’estomac dans l’abdomen. Cette opération est réalisée par cœlioscopie en l’absence de contre-indication.
"Dans les autres cas nous pouvons être amenés extrêmement rarement à opérer des reflux gastro-œsophagiens surtout quand ils s’accompagnent de brûlures acides et de régurgitations alimentaires incessantes, notamment nocturnes.

La dégradation de la qualité de vie rend alors le risque de cette chirurgie acceptable. L’intervention n’est cependant pas anodine et ses effets secondaires peuvent prendre la forme de diarrhées ou de ballonnements post-opératoires parfois invalidants", insiste le Dr Godeberge.

Prévention

Un rééquilibrage de l’hygiène de vie permet de limiter le risque de survenue d’une hernie hiatale comme le souligne le Dr Philippe Godeberge.

Il est ainsi nécessaire de :

• Perdre du poids ou du moins ne pas en prendre en réduisant les portions alimentaires afin de faciliter leur passage dans l’œsophage.
• Éviter l’alcool et les boissons gazeuses.
• Manger calmement en prenant le temps de bien mastiquer
• Ne pas grignoter entre les repas
• Limiter la quantité de graisses, de sauces ou d’éléments farineux
• Privilégier une position assise ou debout lors de la digestion.
• Éviter la sieste après les repas durant la digestion.
• Respecter un délai d’au moins deux heures entre la fin du repas et le coucher.
• Adopter la nuit une position légèrement surélevée en plaçant des cales sous les pieds, situées à la tête du lit.
• Éviter les vêtements trop serrés au niveau du ventre.

Quelle activité physique pratiquer quand on a une hernie hiatale ?

La réponse du Dr Philippe Godeberge, Gastro-entérologue :

"Le sport n’est pas contre indiqué quand on a une hernie hiatale et il n’y a pas d’activités physiques à bannir à proprement parler. Il faut cependant adapter sa pratique et limiter les exercices en antéflexion (inclinaison vers l’avant de la partie haute du corps). Il faut ainsi éviter de pratiquer certains exercices permettant de faire travailler les abdominaux et ne pas porter de charges lourdes lors de la pratique de la musculation."

Sites d’information et associations

• SNFGE – Société Nationale Française de Gastro-Entérologie 
• Association Française de Formation Médicale Continue en Hépato-Gastro-Entérologie 
• Association Nationale des Hépato-gastro-entérologues des Hôpitaux généraux 
• AGEQ – Association des gastro-entérologues du Québec 
• AFIHGE – Association Française des Internes d’Hépato-Gastro-Entérologie 
• CREGG – Club de Réflexion des Cabinets et Groupes d’Hépato-Gastroentérologie