AVC : les médicaments qui augmentent vos risques

Traitements hormonaux à base d'oestrogènes et pilules contraceptives : à risques

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Une revue systématique Cochrane publiée en août 2015 s’est penchée sur le risque d’infarctus du myocarde et d’accident vasculaire cérébral chez les femmes utilisant des pilules contraceptives. Les auteurs ont constaté que “le risque de thrombose artérielle semblait être deux fois plus élevé chez les femmes prenant des pilules avec des doses plus élevées d’œstrogène”. Dans la mesure où certains AVC sont d’origine veineuse, les thromboses peuvent les favoriser.

D’après les chercheurs, les pilules contenant moins de 50 µg d’œstrogène semblent sûres. Mais ils soulignent l’importance de “tenir compte du risque d’autres effets secondaires des contraceptifs oraux (comme la formation d’un caillot de sang dans une veine ou la thrombose veineuse) avant de prescrire tout type de pilule contraceptive orale”.

“Chez une femme sans facteur de risque, même si on double le risque d’AVC avec la pilule, il restera très faible”, explique le Pr. Leys. “En revanche, mieux vaut ne pas prescrire d’œstrogène à une femme qui présente déjà des facteurs de risque. Notamment si elle a des migraines avec aura, qu’elle fume et qu’elle a plus de 35 ans… Là, le risque se cumule et peut être beaucoup plus élevé. C’est aussi le cas si elle a un antécédent d’infarctus cérébral”.

La progestérone, en revanche, ne présente pas ce problème. C’est pourquoi on prescrit généralement une pilule uniquement à base de progestérone aux femmes qui ont des facteurs de risque de phlébite ou de maladie vasculaire.

Le professeur souligne que le traitement hormonal de la ménopause est, lui aussi, un facteur de risque cardiovasculaire, car il contient aussi des œstrogènes. “Ce traitement s’adresse à des femmes plus âgées, qui ont donc déjà un facteur de risque dû à l’âge. C’est pourquoi il ne faut le prescrire que s’il présente un bénéfice important pour la patiente, et si cette dernière ne présente pas d’autre facteur de risque que son âge”.

Anti-inflammatoires non-stéroïdiens et corticoïdes : gare à l'AVC et... l'infarctus !

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Dans un communiqué publié le 13 avril 2015, l’Agence européenne du médicament met en garde contre l’utilisation de l’ibuprofène à forte dose. En effet, le comité d’évaluation du risque de pharmacovigilance a confirmé une légère augmentation du risque cardiovasculaire - notamment les infarctus du myocarde et AVC - chez les patients prenant plus de 2 400 mg d’ibuprofène par jour.

Ce risque serait similaire à celui observé chez d’autres anti-inflammatoires non-stéroïdiens, comme les inhibiteurs sélectifs de la COX-2 et le diclofénac. En outre, une étude publiée dans le British Medical Journal en septembre 2018 met en avant une augmentation du risque d’AVC ischémique chez les personnes consommant du diclofénac. Les chercheurs précisent que ce risque est plus important chez les personnes qui ont déjà un risque vasculaire élevé, mais concernait aussi les personnes à risque faible ou modéré.

“Le risque lié à l’utilisation d’AINS n’est pas direct, mais intermédiaire”, souligne le Pr. Leys. “En effet, ces médicaments sont une cause d’hypertension, qui elle-même est un facteur de risque d’AVC”. Comme il s’agit d’effets à long terme, le neurologue précise qu’on peut les prendre en charge à temps, et ainsi éviter un incident vasculaire.

“Les corticoïdes ont un peu le même type d’effet, à savoir qu’ils favorisent l’hypertension et le diabète, qui sont des facteurs de risques vasculaires très puissants”, ajoute l’expert. Là encore, il s’agit d’un rapport indirect. “Seule la thrombose veineuse cérébrale, une forme rare d’AVC, pourrait être la conséquence directe de l’usage prolongé de cortisone. Celle-ci représente moins de 1 % des accidents vasculaires cérébraux, et reste bien moins courante que l’infarctus cérébral dû à l’obstruction d’une artère”.

Les amphétamines et les anticoagulants comme l'aspirine : facteurs d'AVC

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“La prise d’amphétamines multiplie par cinq le risque d’hémorragie cérébrale”, met en garde le Pr. Leys. Une étude française de 2005 montre d’ailleurs que les substances récréatives comme l’alcool, la cocaïne et les amphétamines augmentent le risque vasculaire. Selon les chercheurs, les amphétamines favorisent la survenue de pics hypertensifs et d’accidents vasculaires cérébraux.

Ces derniers peuvent prendre la forme de “rupture de malformations vasculaires préexistantes responsable d’hémorragie méningée parfois mortelle” ou “d’AVC hémorragiques au décours d’un accès hypertensif”. Ils favorisent également les AVC ischémiques, “sous la possibilité d’un vasospasme, d’une thrombose artérielle ou plus rarement la possibilité d’une vascularite cérébrale”.

Les médicaments antithrombotiques augmentent également le risque d’accident vasculaire cérébral, précise le spécialiste. Parmi eux, on peut citer les anti-plaquettaires comme l’aspirine, les anticoagulants ou les thrombolytiques. “C’est paradoxal, car on les prescrit souvent en prévention des infarctus cérébraux”, explique le neurologue. “Mais en fluidifiant le sang, ces traitements favorisent l’hémorragie, à l’origine d’un autre type d’AVC”.

“Bien sûr, ces médicaments restent bénéfiques s’ils sont bien prescrits et le rapport bénéfice/risque reste positif dans la population globale”, souligne le Pr. Leys.

Les médicaments vasoconstricteurs pour le rhume : un risque inutile

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“Les médicaments vasoconstricteurs sont des causes directes d’AVC, et pas simplement des facteurs de risque”, avertit le Pr. Leys. Pourtant, les spécialités administrées par voie orale sont disponibles en vente libre. Quant aux vasoconstricteurs nasaux - les fameux sprays utilisés pour déboucher le nez en cas de rhume - ils sont encore régulièrement prescrits par les médecins.

“Ces traitements favorisent les angiopathies cérébrales toxiques, qui peuvent représenter une cause d’infarctus cérébral”, précise le spécialiste. En 2011, l’Agence nationale de sécurité du médicament a publié un point d’information, pour alerter sur les risques de ce type de produits. Celui-ci faisait suite à “la persistance de signalements d’effets indésirables cardiaques et neurologiques chez des patients traités par les médicaments contenant des vasoconstricteurs, utilisés dans le traitement symptomatique des rhinites”.

Parmi les cas les plus graves, les recommandations d’usages n’étaient pas respectées par 25 % des patients. L’agence rappelle donc que la durée du traitement ne doit pas excéder cinq jours, et que la posologie maximale ne doit pas être dépassée. Ces médicaments sont contre-indiqués chez l’enfant de moins de 15 ans, mais aussi en cas d’hypertension, d’antécédent d’AVC ou de convulsions, et d’insuffisance coronarienne sévère. Depuis décembre 2017, la publicité pour les décongestionnants de la sphère ORL par voie orale qui contiennent un vasoconstricteur est interdite.

Si le risque est si important, c’est notamment à cause de la proximité entre le nez et le cerveau. “Certains vaisseaux sont communs”, précise le professeur. “Le médicament resserre les vaisseaux pour limiter l’inflammation… et l’infarctus cérébral est justement dû à un vaisseau bouché”. Selon lui, utiliser ces médicaments est “un risque à ne pas prendre, puisque de toute façon, le rhume ne se soigne pas vraiment”. Il précise que “s’exposer à un risque d’AVC est plutôt cher payé pour gagner deux jours dans un rhume”.

A des doses élevées, le cannabis thérapeutique pourrait avoir le même effet, dans la mesure où il provoque également un mécanisme de vasoconstriction.

Les ocytociques et la bromocriptine

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Les ocytociques sont des médicaments utilisés pour déclencher un accouchement, car ils peuvent stimuler ou induire des contractions de l’utérus. On les utilise aussi pour traiter les hémorragies de délivrance, ou en cas d’interruption volontaire de grossesse.

Ces molécules font partie des causes directes d’AVC et non des simples facteurs de risque. “Elles entraînent une vasoconstriction des artères de l’utérus, mais l’effet peut parfois se manifester dans des artères du cerveau”, explique le Pr. Leys. Le nombre de cas reste cependant assez rare.

Les traitements à base de bromocriptine (Parlodel® et Bromocriptine Zentiva®) ont aussi été incriminés comme cause directe d’accident vasculaire cérébral. Ces derniers ont longtemps été utilisés pour inhiber la montée laiteuse chez les jeunes mamans. En juillet 2013, cependant, l’ANSM a publié un point d’information indiquant que le rapport bénéfice/risque n’était plus favorable dans l’inhibition de la lactation.

L’agence a, en effet, reçu de nombreux signalements d’effets indésirables graves vasculaires et neuropsychiatriques. Elle préconise aux patientes de recourir à des alternatives thérapeutiques, comme la lisuride. Des méthodes non-médicamenteuses ont aussi émergé ces dernières années. Le Collège National des Sages-femmes de France estime que « la non-présentation du nouveau-né au sein et l’absence de stimulation des mamelons suffisent à inhiber la sécrétion de lait chez 60 à 70% des femmes ». En outre, l’ANSM souligne que “cette évaluation ne remet pas en cause les autres indications thérapeutiques de la bromocriptine”.

Suite à ce constat, la molécule a fait l’objet d’une réévaluation par l’Agence européenne du médicament. Cette dernière a conclu que son rapport bénéfice/risque restait favorable, “sous réserve de prendre en compte les recommandations de sécurité d’emploi et les contre-indications et, notamment, d’être particulièrement attentif aux facteurs de risques cardiovasculaires, neurologiques et psychiatriques de la patiente et au respect de la posologie”.