Hernie de la paroi abdominale (ou incisionnelle) : symptômes et traitements

Qu'est-ce qu'une hernie abdominale ?

La dénomination « hernie de la paroi abdominale » regroupe plusieurs types de hernies, situées entre l ’aine et le sternum.

Qu’est- ce qu’une hernie ?

Réponse du Dr Philippe Godeberge, gastro-entérologue et hépatologue : 

"Il s’agit de l’intestin qui se glisse en dehors de l'abdomen en passant à travers un passage naturel de la paroi. Il existe dans notre paroi de l'abdomen, des zones normalement présentes mais obturées lors du développement. Ces reliquats constituent des zones de faiblesse qui peuvent s'écarter à nouveau pour laisser passer ce contenu abdominal".

Quels sont les types d’hernies abdominales ?

Les hernies sont nommées en fonction de la zone où se glisse ce contenu et en fonction de ce contenu lui-même. On distingue : 

• Les hernies ombilicales : situées au niveau du nombril, elles sont pour la plupart, observées chez les nouveaux-nés ; l’orifice musculaire par lequel passe le cordon ombilical ne s’est pas totalement fermé après la naissance. Elle disparaît alors en général lors des premières années de vie. Certaines se développent à l’âge adulte, en cas d’obésité ou suite à une grossesse.
• Les hernies inguinales, surviennent au niveau du pli de l'aine essentiellement chez l'homme.
• Les hernies fémorales ou crurales, situées sous le pli de l'aine sont plus fréquentes chez la femme.

Photo : hernie ombilicale chez un Patient présentant une ascite & stries

© Istock

D'autres hernies, plus rares peuvent s'observer dans des zones où siègent des défauts d'accolement musculaires ou tendineux :

• Les hernies épigastriques se forment sur la « ligne blanche », portion centrale de l’abdomen entre le sternum et le haut du nombril. Les muscles dits grands droits forment deux bandes verticales tendues des côtes au pubis. Ils sont accolés sur la ligne blanche, mais des petits défauts d'accolement congénitaux ou acquis peuvent permettre l'apparition d'une hernie.
• Les hernies de Spiegel sont situées sur le muscle transverse sur le bord externe de la gaine des droits, habituellement au-dessous de l'ombilic.
• Les hernies incisionnelles (ou éventration) caractérisent le passage au niveau d'une incision chirurgicale ou après une plaie.
• Une éviscération en revanche, correspond à la sortie des intestins à l'extérieur, suite à une blessure de guerre ou à une blessure par arme blanche, voire à un problème après une opération chirurgicale. Le contenu intestinal est directement à l'air libre.

« Parfois confondu avec une hernie, le diastasis abdominal est constitué par un écartement des muscles grands droits, qui en s'éloignant l'un de l'autre, laisse entre eux une zone hypotonique de la paroi qui bombent au moindre effort. Il s'agit d'une déformation de la paroi et non d'une sortie du contenu de l'abdomen. Elle a la forme d'une coque de bateau renversé dit on dans les livres de médecine. Elle apparaît avec la prise de poids et l'âge » explique le Dr Philippe Godeberge, Gastro-entérologue et hépatologue.

Chiffres

Affection très répandue, une hernie peut rester stationnaire toute une vie ou grossir lentement jusqu'à prendre des proportions importantes.

Ainsi 150 000 hernies abdominales sont opérées en France chaque année, tous types confondus.

Quels sont les symptômes d'une hernie ? 

• Dans la plupart des cas, une hernie ne se remarque que par un bombement discret, le contenu repoussant la peau et la graisse sous cutanée de la paroi.
• Chez certains sujets, une sensation douloureuse et pesante peut se manifester, lors de certains mouvements. Elle est typiquement intermittente au début, puis ressort de plus en plus facilement pour devenir à terme permanente. Une hernie banale peut être refoulée à la main.

"Certaines  hernies vont rester stationnaires pendant des années sans symptômes, quand d'autres vont apparaître d'emblée gênantes et volumineuses. En règle générale, les petites hernies sont moins gênantes que les grosses", explique le Dr Philippe Godeberge, gastro-entérologue et hépatologue

• Quand elle devient douloureuse et difficile à réduire on parle d'engouement herniaire.
• Si elle ne peut pas être réduite, son contenu est bloqué dans le passage ou sous la peau, on parle alors d'incarcération. Une hernie incarcérée est généralement plus douloureuse. Il est nécessaire de consulter afin de ne pas risquer le stade de l’étranglement.
• Une douleur persistante, accompagnée de nausées et de vomissements évoque une hernie étranglée. Un état qui nécessite de se rendre aux urgences.

Qu’est-ce qu’une hernie étranglée ?

Une hernie est étranglée lorsqu’elle est irréductible, la partie de l’abdomen qui est sortie de sa cavité ne peut pas y être réintégrée manuellement et le risque existe que la partie de l’abdomen engagée dans la hernie, se nécrose. Au pire, c'est l'intestin qui souffre et se perfore, entrainant occlusion et péritonite.

Quelles sont les causes des hernies ?

Une hernie peut être due à :

• la persistance ou de l 'élargissement d'un orifice naturel ; on les observe plutôt chez des sujets jeunes ;
• la faiblesse musculaire, hypotonie de la paroi liée à l'âge surtout ;
• des éventrations dues à la réouverture d'une ancienne cicatrice, à un lâchage des sutures de la paroi après une chirurgie ou à une blessure ventrale.

Facteurs de risques

Tout ce qui va fragiliser la paroi, l'étirer ou augmenter la pression dans l'abdomen peut favoriser l'hernie :

• obésité ;
• grossesse ;
• constipation opiniâtre avec poussée ;
• perte de masse musculaire (lors d'un amaigrissement rapide, désiré ou non) ;
• toux violentes (coqueluche par exemple) ou chronique (tabagisme) ;
• port de charges lourdes (travailleurs du bâtiment, déménageur - professionnels ou amateurs !)

Personnes à risque

"Quand la hernie survient sur une paroi tonique (liée notamment à un défaut d'accolement musculaire chez le jeune), le risque d'étranglement est plus élevé que lors des hernies sur paroi hypotonique. Dans ce cas le passage est plus large et l'orifice se laisse distendre facilement avec moins de risque de compression du contenu herniaire» explique le Dr Philippe Godeberge, gastro-entérologue et hépatologue.

Durée

Une hernie peut rester silencieuse toute la vie ou bien se réveiller et nécessiter une intervention chirurgicale, surtout dans le cas des hernies de l’aine, dont la récidive est de 2 à 3 % des cas.

Contagion

Il ne s’agit pas d’une affection contagieuse.

Qui, quand consulter ?

En cas de grosseur et de douleur ou même d’une simple gêne, consulter votre généraliste pour un examen clinique.

Complications

La complication principale des hernies est l'étranglement ; le contenu de la hernie est comprimé à l'intérieur, souffre et se nécrose. Une hernie étranglée quel que soit son emplacement nécessite une réparation chirurgicale urgente.

Examens et analyses

Le bilan clinique, examen en position debout et en faisant tousser le patient, est parfois complété d’une échographie ou d’une tomodensitométrie. Si la constipation est très récente il faut envisager de l'explorer notamment en réalisant des examens du côlon type coloscopie pour les sujets de plus de 50 ans.

Quels sont les traitements de la hernie abdominale ?

La plupart du temps une hernie peut-être rentrée manuellement par le patient lui- même.

• Une ceinture de contention peut être proposée, pour maintenir les viscères à leur place zone abdominale. Cette technique désormais dépassée reste utilisée chez les sujets inopérables.
• Il est tout à possible de stabiliser les hernies en luttant contre les facteurs de risque comme la constipation, le sevrage tabagique ou en perdant du poids.
• La gymnastique avec "renforcement abdominal" est habituellement sans effet et doit être prudente car l'augmentation de la pression abdominale favorise au contraire la saillie de la hernie.
• Lorsque l’hernie est douloureuse et risque l’étranglement, surtout dans le cas des hernies inguinale et crurale, le médecin propose une réparation chirurgicale.

En quoi consiste une opération ?

L'objectif de la chirurgie est de remettre le contenu de la hernie dans l'abdomen, de retirer le sac hernaire qui est globalement du péritoine étiré et inutile, et surtout de refermer solidement le passage.

Comment se déroule l'opération ?

L'abord peut se faire soit localement en passant au niveau cutané par une suture directe (herniorraphie), soit en passant par la cavité abdominale. Cette dernière approche se faisant désormais le plus souvent par cœlioscopie. 

En cœlioscopie de petites incisions sont pratiquées pour insérer caméra et instruments chirurgicaux dans la cavité abdominale. Dans ce cas, une anesthésie générale est nécessaire. Le retour aux activités courantes est généralement plus rapide après cœlioscopie. Cette chirurgie est souvent réalisée en ambulatoire.

Quelles sont les suites opératoires ?

• La conduite automobile est déconseillée pendant 7 jours environ et le port de charges lourdes (supérieures à 10 kg) pendant 15 à 21 jours.
• En cas d’hernie volumineuse, une contention pendant un mois environ est nécessaire.
• En cas de travail physique lourd, la reprise après une opération nécessite parfois un aménagement temporaire de l’activité professionnelle, à organiser en lien avec le médecin du travail.
• Reprise des activités sportives et de loisir : les activités physiques modérées (natation, jogging, vélo...) peuvent être reprises vers le 15ᵉ jour de façon progressive.
• Pour les activités physiques intenses et/ou brusques, 2 à 3 mois peuvent être nécessaires.

Prévention

• Éviter le port de charges lourdes.
• Traiter les facteurs favorisant la toux chronique (asthme, reflux gastro-œsophagien (RGO),tabac).
• Perdre de poids.
• Faire une activité physique régulière.